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金蓖术的起源
唐由之所操持的针拨白内障手术，是他本人在古代的针拨术基础上改进而来的。针拨白内障又叫“金篦（读作bi，四声）术”，因使用金针为手术工具而得名，由古印度阿育吠陀医生Sushruta在公元前4世纪发明，汉代以后随着佛教传入中国。
1978年3月2日，出席五届全国人大一次会议的北京代表在小组讨论会上，前排右起：物理学家林兰英、妇科专家林巧椎、眼科医生唐由之。图｜新华社
北凉时期翻译的《大般涅槃经》卷八：是时良医即以金錍决抉其眼膜。
“錍（读作pi，一声）”同“鈚”，是一种类似箭头的扁长锐利工具，发展到后世就演变成所谓的“金针”。
南北朝时期这种手术已经得到了运用，《梁书》卷二二《太祖五王·鄱阳忠烈王恢传》：后又目有疾，久废视瞻，有北渡道人慧龙得治眼术……及慧龙下针，豁然开朗，咸谓精诚所致。
到了唐代，这种手术运用更为广泛，在众多名人笔下都留下了印记。杜甫《秋日夔府咏怀奉寄郑监李宾客一百韵》：“金篦空刮眼，镜象未离铨。”刘禹锡《赠婆门僧人》：“三秋伤望眼，终日哭途穷。两目今先暗，中年似老翁。看朱渐成碧，羞日不禁风。师有金篦术，如何为发蒙。”
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白居易的眼疾
在众多患者中，白居易十分引人注目。他中年以后患有白内障，长年求医效果不佳，最后决定以手术方式解决。为此，他写了《眼病二首》：“散乱空中千片雪，蒙笼物上一重纱。纵逢晴景如看雾，不是春天亦见花。僧说客尘来眼界，医言风眩在肝家。两头治疗何曾瘥，药力微茫佛力赊。”“眼藏损伤来已久，病根牢固去应难。医师尽劝先停酒，道侣多教早罢官。案上谩铺龙树论，盒中虚捻决明丸。人间方药应无益，争得金篦试刮看。”
日本学者埋田重夫曾著文《眼病对于白居易的意义——视力障碍给诗人带来了什么》，认为《眼病二首》写于白居易五十四岁之时。
从症状和年龄来看，白居易似乎患有白内障。但是《与元九书》里提到“瞀瞀然如飞蝇垂珠在眸子中者，动以万数”，似乎又有飞蚊症。在《花非花》里又说“花非花，雾非雾。夜半来，天明去。来如春梦不多时，去似朝云无觅处”，这种“夜半来，天明去”夜重晨轻的症状似乎又证明伴随有青光眼。
白居易为了解决“纵逢晴景如看雾”的苦恼，多次寻求解决办法。从诗句来看，他可能曾同时求助于僧道和医家。“僧说客尘来眼界”，所谓“客尘”乃佛教用语，指的是染污心性的外来烦恼，与“自性清净”对称。
医家则认为“风眩在肝家”，即认为患的是风眩。风眩乃医学用语，可能包括今人所说的癫痫、偏头痛、高血压等，传统医学认为肝不藏血，血气亏损，风邪上乘，《黄帝内经》有“诸风掉眩皆属于肝”的记载，《龙树菩萨眼论》也有“肝热”“肝风”的病因分析，故有“风眩在肝家”之说。而且医家还劝告白居易戒酒，这是白居易的软肋，他一生爱酒，“平生好诗酒”，而酒精是一切眼病的大敌。
白居易还可能求助于道士，道士则秉着清静无为的原则劝告他“早罢官”。
在万般无奈下，白居易还自己翻看医书，所谓“龙树论”应该就是《龙树菩萨眼论》，眼科专书，可能是隋唐时期成书，从书名到内容都受到了印度医学的巨大影响。该书记载了金篦术：“若翳状已成，非汤药所及，徒施千万，亦无一效。唯用金针拨之，如发云见日。”白居易说：“案上谩铺龙树论，盒中虚捻决明丸。人间方药应无益，争得金篦试刮看。”应该就是在看了《龙树论》之后认定药物治疗已经无效，于是求助于金篦术。但是这个手术有较大风险，“此法治者五六，不治者亦四五”（《原机启微》）。
白居易是否根除了疾病不得而知，从其晚年疾病诗来看，情况似乎并没有得到彻底缓解，还不时抱怨“眼昏”。但白居易活到七十余岁，生活质量看起来也还不错，还得意赋诗云：“有堂有庭，有桥有船。有书有酒，有歌有弦。有叟在中，白须飘然。识分知足，外无求焉。”（《池上篇》）所以晚年那些哀叹眼昏的诗歌，也许包含了诗人固有的夸大习惯吧。
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从胡药胡医到本土化
印度地界炎热，眼病患者众多，这大约是促生先进眼科医学的重要因素，所以印度眼医在中国很受欢迎，刚才提到的刘禹锡诗就是赠给“婆罗门僧”的。所谓婆罗门僧在中国广泛介入各种医疗活动，连唐太宗也曾服用其丹药。唐后期南诏攻打成都的时候，还特地劫走了城内的胡人眼医（极可能是印度医生）。
在眼科用药方面，印度医学也产生了重要影响。例如玛瑙，现代中国的北方部分地区是产玛瑙的，但是宋以前的玛瑙绝大多数来自异域，玛瑙在古文献中有马脑、玛瑙、马瑙、码碯等多种写法，很可能为外来词的译音。《太平御览》卷八○八马脑条：“魏文帝曰：《马脑勒赋》曰：玉属也，出自西域，文理交错有似马脑，故其方人因以名之。”
玛瑙经常被胡医用于治疗眼疾尤其是白内障，唐陈藏器《本草拾遗》：“主目生障翳，为末，日点。”李时珍把这一条收入了《本草纲目》。这个疗法极可能就是胡医带来的。
再例如西北出产的胡盐，从名字上就能看出它与境外医学的关系。《宋书·张邵附侄畅传》：“胡盐疗目痛。”陈明《〈医理精华〉：印度古典医学在敦煌的实例分析》对于中古时期各种眼疾药用盐进行论述，从中能看出那时候对于药用盐的普遍追求。
到了后来，西北地区的药用盐甚至成了重要的经济、政治斗争工具。《册府元龟》记载，唐元和五年曾有渭北党项拓跋公政等一十三府连状称，在盐州放牧十五年，愿定居于此，这就是因为药用的青白盐利润丰厚。这些盐后来成了西夏经济基础之一，宋曾以禁青白盐贸易来惩罚党项李继迁。
虽然胡医、胡药在眼科领域内大有光环，但是失败的案例也屡见不鲜，鉴真和尚就是其中一位当事人。
在第五次东渡过程中（天宝七载，748年），鉴真乘坐的船只遭遇风浪，在海上漂泊十四天，濒临绝境之时终于在海南岛振州靠岸，后来从那里返回内地。路途中，鉴真的重要助手相继去世，他心情郁闷，再加上热带炎热的摧残，眼睛出现了问题。鉴真自身精通医药，但是可能是出于“医不自治”的传统，或者是被胡医光环所迷惑，他还是延请了一位胡医，“频经炎热，眼光暗昧，爰有胡人言能治目，请加治疗，眼遂失明”（《唐大和上东征传》）。
这是一次失败的治疗，究竟是什么眼病、有无采取手术手段、哪里失误也不清楚，唯一确定的是从此鉴真双目失去了光明。但大约也正因为如此，才为他矢志不渝的精神增添了一个浓墨重彩的注解，紧闭双目的鉴真成了勇敢、毅力的代名词和中日文化交流的代表性人物。
还有一种失败是“不适合”，针拨白内障法不能适用于所有白内障患者，杜牧就经历了这样一个痛苦无奈的过程。他的弟弟杜顗（读作yi，三声，意为安静、庄重恭谨的样子）曾为镇海军幕府吏，患有白内障，在扬州求医问药而不成，后来听说有治眼名医石公集，于是请石公集到扬州，行针拨白内障手术，但依旧没有治愈。
会昌二年（842年），“虢州庾使君”告诉杜氏兄弟，同州还有一个眼医周师达，水平在石氏之上，杜牧以重金聘请周师达前来，但是周只是指出石公集诊断失误，认为杜顗的病不适合实施手术，“嗟乎，眼有赤脉，凡内障脂凝，有赤脉缀之者，针拨不能去赤脉，赤脉不除，针不可施，除赤脉必有良药，某未知之”（《上宰相求湖州第二启》）。未采取措施即离去。
此处所说的“赤脉”，有可能指白内障与角膜血管翳并生，血管绵延向瞳孔，包裹角膜，从而导致失明。此病现代手术尚且有一定风险，唐人更无法应对。杜牧兄弟只能由极端的希望转向极端的失望。由此可见，《原机启微》所说的“此法治者五六，不治者亦四五”不是一句虚话。
从唐朝开始，针拨白内障法已经彻底成为中国传统医学的一部分，胡人色彩逐渐褪去，围绕它产生了很多本土名医。宋代苏轼曾有《赠眼医王生彦若》，记载了亲睹的针拨白内障手术场面，操持者是名医王彦若：“而子于其间，来往施锋镞。……运针如运斤，去翳如拆屋。”
苏轼是一个充满好奇心的人，勇于尝试任何新鲜事物，常常具有打破砂锅问到底的精神，在旁观手术的时候看到王彦若运针如神，去翳如拆屋，一时惊叹不已。紧跟着他开始怀疑王彦若会法术：“常疑子善幻，他技杂符祝。”古代医巫不分，医者操行幻术也是时常有的事，所以苏轼认为王彦若在使用法术也是当时正常的“联想”，但是王彦若却来了个不予置评：“子言吾有道，此理君未瞩。”大致意思是我自有我的方法，这个道理你看不懂和你也讲不清楚，干脆利落地阻击了苏轼进一步探索的科学精神。
王彦若之所以拒绝苏轼的探问，估计除了手术技法复杂，难以一言半语解释清楚之外，还有个重要的因素就是保密。所谓“教会了徒弟，饿死了师傅”，是中国古代所有技术阶层的共识，中国古代医人以世俗医为主，生计指靠市场，一招鲜吃遍天，所以特重保密。
孙思邈曾说有的医者甚至父子之间亦严格保密，眼科这个领域自然不会例外。甚至连药名都花样百出，目的无它，就是为了保密。
宋代洪迈《夷坚志》记福州某人患眼疾，好友赵子春声称有特效药“二百味草花膏”。二百味药的“大型”药方几乎是不可能有的，所以患者质疑二百味药何时可以凑得？过了几日赵子春携来药品，果然奇效，患者不久痊愈。再三追问，可能是碍于友情，赵子春解释说该药其实只是羯羊胆，去油脂填蜜，晒干碾粉，既然只有两味药，那么为何叫“二百味草花膏”呢？“以蜂采百花、羊食百草”，两个“百”相加故曰二百，目的就是“故隐其名以眩人云”。这种保密让人啼笑皆非。
宋代《秘传眼科龙木论》：“不是医人夸巧妙，万两黄金永不传。”大约也是这种保密行为的体现。
4
绵延千年的技术之光
宋代还有一则有关针拨白内障的故事。绍兴十二年（1142年）宋金和议，夏四月，高宗生母韦妃（显仁皇后）扶徽宗棺椁归宋。临行时宋钦宗苦苦恳求转告高宗，若能回宋，只要当太乙宫主即可。韦妃哭着回答：“吾先归，苟不迎君者，瞽吾目也。”但是回来后却再也不敢提出迎宋钦宗之事，原因很简单，接回宋钦宗之后，宋高宗地位会十分尴尬，位置不保，谁敢提这事，就是在触碰宋高宗的底线。
晚年时韦氏患目疾，招募医生治疗，此事在《宋史》卷四六二如此记载：“皇甫坦，蜀之夹江人。善医术。显仁太后苦目疾，国医不能愈，诏募他医，临安守臣张偁以坦闻。高宗召见，问何以治身，坦曰：‘心无为则身安，人主无为则天下治。’引至慈宁殿治太后目疾，立愈。帝喜，厚赐之，一无所受。”
但是在《雪履斋笔记》却是如下记载：“宋显仁后韦氏两目失明，募医疗者，莫能奏效。有道士应募，金针一拨，左翳脱然复明。后喜，请治其右，报当不赀。道士曰：‘后以一目视足矣。彼一目存誓可也。’后惕然起拜。”即道士使用针拨白内障法治好了韦氏一只眼，却拒绝治疗另一只，原因是提醒韦氏违背了当年的誓言。
此事真假不可知，道士有无胆量挑战宋高宗底线也是个疑问，也许《雪履斋笔记》记载的只是一个“段子”，但是这个段子的流行，也从侧面反映出民间对于针拨白内障神技属性的认可。
宋代以后记述针拨白内障的医书可谓层出不穷，例如《龙木论》极有可能脱胎于白居易所说的《龙树论》，避宋英宗赵曙的名讳改为现名，但内容更加丰富，将白内障的老年型、先天型、外伤型、并发型作了区分。该书还成为宋太医局教材。
宋代《太平圣惠方》，元代《原机启微》，明代《银海精微》（托名孙思邈）、《证治准绳》，明清之际的《审视瑶函》，清代《张氏医通》《医宗金鉴》《目经大成》等等，都有关于这项手术的记载。《龙树菩萨眼论》还传播到朝鲜，成为《东医宝鉴》的一部分。
《东湖集》里甚至还记载有医者劝告患者：你的白翳不够厚，所以还不到手术时机，可以多吃一些“发物”，待以时日，让白翳增厚，然后一举剥离。这种从容无疑是建立在丰富的经验基础之上的。
清代《目经大成》将这种手术归结为八法：一曰审机，二曰点睛，三曰射覆，四曰探骊，五曰扰海，六曰卷帘，七曰圆镜，八曰完璧。那时候的针拨白内障技法可以说已经日趋成熟，例如对于进针部位（角膜与外眦中点），对白内障剥离后的位置观察等，都颇符合科学之道。
可以说，正是站在古人的肩膀上，唐由之才有了白内障针拨套出术的发明。虽然现在已经有了比针拨白内障更先进的治疗手段，但是依然掩盖不住这项手术的熠熠光辉，这是一道顺着丝绸之路放射进来并且绵延千余年的技术之光。
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