“我工作了30多年，今年的支原体肺炎患者最多……近期在小儿感染科，10个里有9个都是肺炎支原体感染。”
撰文 |凌骏 汪航
肺炎支原体感染潮还在持续，全国各地医院的儿科挤满了患儿和家长。10月15日周日，北京航空总医院儿童医学中心在院内挂出限号通知：儿科急诊当前时段号源已挂满，请去附近有儿科急诊的医院或等待下一个时间段放号。
“这是当天采取的临时性措施，一上午就来了300多个患儿，实在看不过来。”北京航空总医院儿科主任医师闫爱霞告诉“医学界”。10月16日的情况略微缓解，三、四位医生白天共接诊了400余名患儿。直到晚上9时许，闫爱霞才回到家中，“嗓子都哑了。”
不仅仅是北京，上海、江苏、陕西等地疾控近日均发布提醒，儿科门诊出现就诊高峰。“我从业30多年第一次遇到这么多肺炎支原体感染的患儿。”上海交通大学医学院附属新华医院小儿感染科副主任医师俞慧菊告诉“医学界”。
“和往年相比，今年的感染患者中还有不少3岁以下儿童，这是个非常重要的现象。”病毒学专家常荣山对“医学界”指出。根据《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》，支原体肺炎是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎，感染患儿会出现发烧、咳嗽等症状。
“肺炎支原体感染后，人体形成的免疫很难维持长时间的保护，会出现反复感染。年龄越小，抗体持续的保护越弱。对这个年龄段的儿童，感染峰可能还没有到来。”常荣山分析。
门急诊爆满，重症患儿远超往年
10月16日下午，“医学界”在上海新华医院儿科门急诊看到，挂号处排起长队，一侧的候诊大厅站满了抱着孩子的家长。输液区坐满了输液患儿。
市民张女士的孩子今年10岁，自今年9月开学起出现咳嗽、流鼻涕、反复高烧等症状，最终经影像学确诊为支原体肺炎。“我们都以为孩子是普通发热，或者是新冠‘二阳’，最初在家给孩子服用退烧药，但不见好转。后来才在医院被诊断为肺炎支原体感染。”张女士表示，挂一次水至少要在医院待上一天，每天排队至少要2个小时以上。
“我工作了30多年，今年的支原体肺炎患者最多。以前接诊的相关病例数大概占到总体接诊数的20%。但近期在小儿感染科，10个里有9个都是肺炎支原体感染。”俞慧菊对“医学界”介绍，为应对支原体肺炎患者诊疗需要，新华医院儿科从9月份开始就加班加点，在医务人员、医疗设备、床位数等方面做足准备。
新华医院儿内科候诊区域 (摄影/汪航)
“我们9月份开始就在各个科室增加了医护人员的数量，召回了很多医生，住院医师和其他各个科室的人都给我们提供支持。”俞慧菊说，这次医院有四个楼面都是用来收治肺炎患者，此外，其他非呼吸感染病区还腾出4-6个床位来专门收治肺炎患儿。
在安徽医科大学第二附属医院，儿科门诊从十月起紧急扩容，“所有儿科医生，从主治到大专家全部上门诊加班。”该院儿科副主任医师项云告诉“医学界”，医院还成立了临时的儿童输液病房，“原来的门诊输液大厅根本容纳不下。”
据项云介绍，本轮肺炎支原体感染潮始于七月份，当时每日儿科门诊量大约在800人次。国庆假期后逐步增加到1300人次，且还在持续攀升。
项云同样表示，过往的呼吸系统疾病流行季，病原体感染呈多样化，有包括流感、呼吸道合胞病毒、细菌及肺炎支原体等，“今年肺炎支原体感染占绝对优势，住院患儿中90%都是支原体肺炎。单一病原体感染瞬间暴发，除新冠病毒外，我从业20余年从未见过。”
10月8日至10至16日，安医大二附院儿科的每日接诊量
还不仅仅是感染患儿数达到了历年之最，上述专家均对“医学界”表示，今年感染者的症状严重程度明显甚于往年，出现了不少耐药的重症肺炎患儿。
一般情况下，肺炎支原体感染主要以抗感染治疗为主，根据疾病程度选择口服或静注大环内酯类药物（如阿奇霉素、克拉霉素、红霉素），同时给予止咳化痰等对症处理，轻症患儿病程多在5-7天左右，预后良好，后遗症少见。
“以前使用阿奇霉素或红霉素，炎症反应强的患儿再适当上点激素，基本都能及时控制。但今年很多患儿高热不退，很多病程都超过10天，甚至有些重症患儿住院时间超过2周。”项云告诉“医学界”，“在重症支原体肺炎的患儿中，90%以上存在大环内酯类药物耐药。很多患儿出现‘白肺’，一部分合并胸腔积液，有些还并发了肺坏死、肺栓塞。”
“这次耐药的患儿尤其多，也有一部分患儿发展到重症，大片白肺的急重症患者因为影响到呼吸，要直接送抢救室。在我们儿童感染科病房里，大概80%以上都是重症。”俞慧菊同样表示，“医院的血液科、风湿免疫科、消化科、神经科、心内科等科室，专门为我们腾出床位来收治，保证重症患儿都能入院治疗。”
无解的难题，抗生素耐药严重
耐药形势严峻，患儿久病不愈，社交平台上有不少家长开始分享起了“治疗攻略”。北京一位女士称，口服2天、输液3天阿奇霉素后孩子依旧高烧40度，医生并未推荐换药治疗。他们查到多西环素或许有效，私下咨询医疗领域的朋友后，网购药品并自行在家口服，孩子两天后症状缓解。
“（另外）两位同学的妈妈不敢用多西（环素）......孩子依旧在高烧。”这位女士写道。
大环内酯类抗生素是治疗支原体肺炎的首选药物。但2022年湖南省儿童医院学者在《儿科药学杂志》发表的研究称，“大环内酯类耐药支原体肺炎”在我国儿童中发病率较高，广州儿童5年耐药率为68.1%，北京高达87.7%，耐药导致患儿病程延长、肺外并发症发生率较高，增加了患儿治疗的难度。
作为替代方案，“喹诺酮类的说明书明确在儿童中禁用，四环素类仅可用于>8岁儿童，国外有指南建议它们作为治疗耐药的二线药物，但不是基于证据，而是依据专家的意见，因此在临床实践中的应用较为困难。”研究表示。
“如果大于8岁、门诊用过阿奇霉素、克拉霉素无效，并且考虑是重症肺炎的患儿，直接上多西环素。”俞慧菊告诉“医学界”，像喹诺酮类药物如左氧氟沙星，“18岁以下不能用，因为会影响关节、软骨等部位的发育，但在临床中，实际上有时也会超说明书使用。”
儿科输液区域 (摄影/汪航)
关于低龄患儿（8岁以下）的耐药评估和超说明书用药，项云表示，“重症肺炎有时确实需改用四环素类（如多西环素等）抗生素，但这不符合该年龄段的用药说明，需要先和家属确认，再上报医院走超说明书用药的审批流程。”
至于能否做到尽早改药？安徽医科大学第二附属医院感染科主任医师张振华对“医学界”介绍，“由于就诊量大、检测需要额外收费、等待结果的时间长等因素，医生不会逐一开具耐药检测。一般是初期治疗效果不佳后，根据利弊评估，医生再考虑是否超说明书用药。但此时患儿病情已经加重。目前这是个无解的难题。”
“阿奇霉素使用方便，不存在过敏问题，过去在治疗社区获得性肺炎时，还没具体评估病情，也没做病原体检测，‘先用了再说’的情况非常普遍，日积月累导致今年暴发了耐药。”张振华说，“而四环素类对低龄儿童存在副作用风险，现阶段并不建议脱离医嘱，网购处方药自行使用。”
“虽然耐药率有所上升，但大环内酯类抗生素仍然是针对小儿支原体肺炎的首选用药，且治疗延迟有使小儿支原体肺炎进展为重症的风险。”俞慧菊称，“若使用一段后临床效果不佳，应及早去做耐药检测，再考虑是否改药，对患儿的恢复也更有帮助。”
“此外，重症患儿还需要进一步联合包括抗感染、糖皮质激素、支气管镜灌洗、抗凝、丙种球蛋白等治疗。绝大多数重症患者是可以治愈的，仅有一小部分患儿可能发生闭塞性支气管细支气管炎、支气管扩张等后遗症。”俞慧菊说。
今冬形势或将更加严峻
针对今年格外严峻的肺炎支原体感染形势，多位专家均提到，或和新冠疫情导致的“免疫债”有关。“免疫债”一词是2021年8月法国科研人员率先提出的概念，认为由于长期的“病原体低暴露”，易感人群比例越来越高，发生流行病的可能性随之增加。
俞慧菊分析，自去年12月份我国新冠疫情放开之后，社交隔离解除，儿童陆续开学，各种感染性、传染性疾病开始抬头。“这是因为过去三年他们大多都在家里，没有接触细菌、病毒，没有对此产生免疫力。”
“估计还是和新冠疫情有关系。”项云同样表示，“过去支原体肺炎感染常见于大龄儿童，但今年我们见到很多三岁以下的小朋友感染。正常情况下，三岁以下儿童社交活动少，平时可能靠零散地接触少量病原体产生免疫记忆，感染几率低。但这三年，这些‘新生’的孩子基本不怎么接触病原体。”
项云认为，接下来几个月就诊患儿数预计还会增多，一方面是冬季呼吸道疾病流行季即将来临，“同时和流感病毒、新冠病毒不同的是，肺炎支原体感染形成的抗体保护时效非常短，短期内重复感染的概率比较高。”张振华则预计，“感染潮”或许要在明年寒假期间才能迎来回落。
“肺炎支原体的传染性并不算强，通常人传人的效率较低，多以学龄儿童的接触传播为主，包括手接触、咳痰等。但现在的感染基数大了，下一步就有可能持续蔓延到学龄前儿童。我估计感染峰还要持续几个月。”常荣山分析。
要担忧的还不仅仅是肺炎支原体，流感病毒、呼吸道合胞病毒等今冬的活跃程度依旧存在变数。“我觉得此类呼吸道感染仍处于顶峰期，人数不会马上下降，因为现在正值秋冬季节，除了支原体外，还有其他细菌、病毒的交叉感染，秋冬季常见的流感、新冠、副流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒、手足口病等，都有逐渐抬头的可能。”俞慧菊表示。
在预防感染上，由于肺炎支原体感染尚无相应的疫苗，几位专家均提到，并没有特别有效的方法，只能通过佩戴口罩、保持手卫生、高发期适当避开带儿童去人员密集的娱乐场所等方式进行预防。
“对家长来说，如果发现孩子有发烧、咳嗽等症状可尽早考虑前往医院。尤其是当询问孩子的同班同学后，发现已经有人被感染了，更是应该及时带孩子来医院进行诊治。”俞慧菊说。
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