1.内蒙古部分公立医院负债高达85% 成药企销售员
“没经过全成本核算，就不会知道一些医院的负债竟然高达85%，药品加成甚至高达48%;医院和医生沦为药企和器械企业的推销员，而销售利润医院只得到15%。要想体现公立医院的公益性，现存这些顽疾必须‘治愈’。”日前，内蒙古自治区2014年医院全成本核算监测报告出炉，公立医院晒出家底。
40家医院长期负债
内蒙古自治区2014年医院全成本核算监测报告共监测40家公立医院，包括自治区级医院9家、盟市级综合医院12家、旗县级综合医院19家，涵盖了内蒙古所有的公立医院类型。
据介绍，医院全成本核算指标包括医师与床位比例、病床使用率、平均住院日、资产负债率、年诊疗人次、卫生材料占医疗成本、财政补助占总收入比例等33个主要指标。
“医院的政策性亏损是多少?医院的平均住院日是多少?医院的药占比是多少?这些数据并不是医院想报多少就报多少，也不是管理者拍脑门想出来的。作为卫生行政主管部门，有了医院的全成本核算与分析，我们就知道问题到底出在什么地方，才好对症下药。”内蒙古自治区卫生计生委财务处处长杨广泽对记者说。
监测报告显示，40家不同级别的医院均存在长期负债。自治区级2家综合医院平均每院负债11.6亿元，盟市级综合医院平均每院负债3.9亿元，旗县级综合医院平均每院负债7000多万元。资产负债率大部分在40%~50%之间。在政府投入不足的情况下，医院只能通过增加收入来偿还债务和维持正常运转。沉重的债务负担，促使医院以营利为目的，追求利益最大化，背离了公益性。
“应该政府承担的一定要承担起来，比如医院建设和大型设备的购置。”杨广泽说。
杨广泽表示，希望各地能尊重医疗卫生事业发展与当地经济社会发展相适应的客观规律，按照“发展靠政府，运行靠收费”的思路，发展建设医疗机构。严格禁止医院举债搞基本建设和购置大型设备，要科学配置医院床位和人员，降低运行成本，杜绝浪费。对医院已经形成的债务要明确债务主体，按照“谁举债，谁化债”的原则，结合医院的经营状况，应列入政府债务预算管理，逐年化解。
如何控制医疗费用上涨
在医院全成本核算中，内蒙古自治区设计了一个独特的指标，即年出院人数与年门诊量之比。据介绍，这个指标能说明在门诊就诊的患者的住院比例。
监测中发现，内蒙古自治区的公立医院中，大多是20个门诊患者中只有1人住院，但有1家医院“鹤立鸡群”，每6个门诊患者中就有1人住院。这说明这家医院存在过度医疗的问题，尤其是长期数据更能说明问题。
“这些数字不监测是不知道的，我们一度怀疑报表出了问题，经过多次核实，这就是事实。”杨广泽说。
从监测结果看，2014年自治区级医院平均每一门诊人次费用比2013年增加了13元，盟市级医院增加了29元，旗县级医院增加了3元。平均每一出院人次费用自治区级医院、盟市级医院、旗县级医院分别比上年增加了367元、648元和119元。费用上升仍较明显。
这组数据让监测者不解，2014年内蒙古自治区并没有进行医疗价格调整，为什么费用会上升?
经过分析，不合理的费用主要是大检查、大处方、过度治疗。门诊费用的上升，客观上主要是精密医疗仪器的品种越来越多、检查化验项目越来越多，主观上则是医院激励机制刺激一些医生为患者过度检查。
那么，如何控制不合理费用上涨?监测报告建议医保和卫生主管部门要以降低“次均费用”为抓手，两部门联合，每年给各医院核定该院次均费用指标。计算上年各医院次均费用，考虑物价上涨因素，加上增长幅度，其上涨幅度不高于当地CPI上涨幅度，确定医院当年次均费用目标值，并将其列入对公立医院年度考核目标实行奖惩制度。考核数据可使用医保和新农合报销数据。考核结果与核拨经费和核定医保总额控制指标挂钩。
监测报告认为，通过这种方式可以倒逼医院改革内部运行机制，取消个人收入与科室收入挂钩的激励机制，降低次均费用，制止大处方、过度检查，缩短平均住院日等，以工作量和服务质量为主，建立新的绩效分配机制。
医院只是过路财神?
从监测数据上看，2014年内蒙古自治区公立医院职工年平均工资收入，自治区、盟市、旗县级医院分别为13.34万元、8.67万元、5.95万元，比上年分别增加了8400元、9000元、1400元。
记者了解到，2014年内蒙古自治区政府没有出台基本工资调整政策，医疗服务价格也并未调整，公立医院人员收入的增长主要是绩效工资增加。
而现状是，在医院内部绩效管理上，医护人员奖金的发放没有与其医疗技术挂钩，有的甚至存在开单提成现象。另外，要求政府增加投入，而人员支出不控制，也造成了政府对医院投入政策不能落实。
“不是不让医护人员涨工资，而是让医护人员的合理性工资上涨，真正能体现医护人员劳动价值的绩效涨上来。我们建议用上年的收入除去上年医务性收入比例再乘以今年的医务性收入的比例，这样医务性收入比例越高，医护人员拿到的绩效会越高，也就是医疗技术的‘含金量高’，收入就高。”杨广泽说。
因此，建议核定医院工资总额，推动医院内部运行机制改革，如果不核定医院工资总额，就会出现医院收入越多，医务人员薪酬越多，收入少的医院不但没有奖金，很可能发不了档案工资。严禁医院超额发放绩效，同时对于不合理资源布局，造成医院正常业务开展后不能兑现人员工资的，由财政兜底。建立医务人员工资收入随医院医疗业务增加而增长的机制。这一政策实施，会促使各医院重新制定内部绩效考核方案，把服务质量指标、成本控制指标等分解到科室、部门、岗位，而且与个人收入挂钩，建立有激励、有约束的内部运行机制。
监测数据显示，在内蒙古自治区公立医院收入中，药品收入占37%左右，耗材收入占10%以上，财政补助收入占6%左右。可见医务性收入只占40%左右。在支出中，药品和耗材占业务支出的比例为55%左右，人员支出占33%左右。说明医院50%以上的收支活动是药品和耗材，销售利润用于弥补医疗成本支出。医院卖的药品和耗材越多，医院的利润越大，医药费用就越高。这种机制使得医院成为药品、耗材生产企业的销售员。医院实际上是“过路财神”，销售利润医院只得了15%左右。
监测报告认为，不但要取消药品加成，耗材加成也要取消，彻底切断医疗机构和医务人员与药品耗材的利益联系，同时要调整和理顺医疗服务价格，使医院的药品耗材、检查化验、诊查护理、手术治疗四大项收入更加科学合理。使药品、耗材的直接费用比重降到30%左右;检查化验、诊查护理、手术治疗等医务性收入提高到70%左右，从而提高医疗收入的含金量。
杨广泽认为，医院成本核算是推行医院规范化、信息化、精细化管理的基础性工程，不可能一蹴而就，需要持之以恒地做。同时，医院成本核算也是推动医院内部运行机制改革的抓手，对临床、医技、医疗辅助、行政后勤等科室，分项、逐级、分步结(计)算成本，构建医疗机构成本、评价、考核体系，为准确核定医疗技术服务收费标准、实施单病种付费和完善医疗保险机制提供科学依据。
2.四川出台深化医改24条 试点城市公立医院取消药品加成
制图/杨仕成
一个小小的感冒，进医院可能花掉几百上千元药费，您是否遭遇过“看病贵”?担心基层医院医疗资源差，您是否在大医院排队感叹“看病难”?2015年，随着四川深化医药卫生体制改革，市民的医疗“幸福感”或将提升。
经省政府第95次常务会议审议通过，8月26日，省政府办公厅印发《四川省深化医药卫生体制改革近期主要工作安排》，全部24条改革中，核心重点是调整医疗服务价格、取消药品加成。这意味着，今后市民到医院看病，药品、耗材、设备检查等费用将下降，而手术、诊疗等体现医务人员劳务价值的医疗服务价格将提高。
未来，四川将通过加大政府投入、调整部分基本医疗服务价格、改革支付方式、降低医院运行成本等方式，对医院进行科学补偿，破除“以药补医”的现状。
改革1·公立医院
试点城市公立医院全部取消药品加成
此次，四川进一步扩大了医改覆盖面。在县级公立医院基础上，扩大省级公立医院综合改革试点城市范围。
试点城市公立医院将全部取消药品加成(中药饮片除外)，通过加大政府投入、降低医院运行成本等方式建立科学补偿机制。同时，四川将研究出台医疗服务价格改革方案，降低药品、耗材价格和大型医用设备检查、治疗价格，提高手术、诊疗和中医服务等体现医务人员劳务价值的医疗服务价格。不同级别医疗机构间和医疗服务项目，将逐步理顺比价关系，以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整，实行省、市(州)两级分级管理。
四川将制定完善全省医疗机构设置规划，优化医疗资源布局。严禁公立医院举债建设、超标准装修和超规划配置大型医用设备。
改革2·全民医保
基本医保参保率稳定在97%以上
职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保参保率稳定在97%以上，城镇居民医保和新农合人均政府补助标准提高到380元，个人缴费水平相应提高。城镇居民医保政策范围内门诊和住院费用支付比例分别达到50%和75%左右，新农合分别达到72%和77%以上。全面实现省内异地就医即时结算。部分统筹地区和定点医疗机构，开展新农合跨省就医费用核查和结报试点。
新农合医保支付方式将改革，推行以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式。区域内住院疾病排名或费用占比前10位的病种优先纳入改革范围。
改革3·药械供应
试点城市在省级平台自行采购
制订医疗机构药品集中采购实施方案，启动新一轮药品集中采购。允许公立医院改革国家联系试点城市以市为单位在省级药品采购平台上自行采购。大力推进高值医用耗材和医疗器械设备阳光采购，建立贵重医用设备采购风险评估制度。
积极推进药品价格改革。药品实际交易价格主要由市场竞争形成，并与药品集中采购、医保支付方式等改革政策衔接。开展对部分专利药品、独家生产药品采购价格省级谈判。
改革4·分级诊疗
不按转诊程序就医将降低医保支付比例
提升基层服务能力。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(服务站)标准化建设达标率达到96%以上。加强县级医院基础设施建设和关键设备配备。
全面落实基层首诊。大力推进基层契约式服务，实现县(市、区)签约服务全覆盖。扩大全科医生执业方式和服务模式改革试点。医保支付向基层倾斜政策，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例或按规定不予支付。
加快建立双向转诊制度。完善全省医疗服务“作战区”运行机制，县级医院参与大型医院组建的医疗联合体、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)参与医疗联合体均达到100%。畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道。制定完善常见病分级诊疗指南，探索建立高血压、糖尿病等慢性病诊疗服务和结核病综合防治管理模式。华西都市报记者王丹李臣李媛莉
附 三部门激辩新医改：药价到底谁说了算
2015年08月31日 07:18:42 来源： 经济观察报
两份事关药品价格的文件，再次将药价改革的话题推上风口浪尖。
这两个文件分别是被称为“7号文”的《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，以及针对“7号文”的细化配套文件《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》。
两份文件的核心是，要求确保2015年内启动新一轮药品集中采购工作，这是为新一轮药价改革打响的前站。
药价改革，几乎是近半年来最热的话题。在众多影响药价制定的主管部门中，国家卫生计生委、国家发改委和人社部无疑是最受关注的三个部门。其中，卫生计生委是药品招标价格改革的推动者，发改委是药价的制定者，人社部是负责医保和药品的出钱方。
在这个逻辑链条中，药价的改革，站在三方的角度看自然各不相同。人社部社保中心医疗服务管理处处长段政明大致认为，药品从企业到医院是纯粹的市场交易环节，交易的主体就是药企和医院，其他任何组织和个人在不具备主体地位的情况下要参与价格的形成都是手伸得太长。
段政明的观点为近半年的药价改革争论增加了一种新的思维。在近日举办的2015中国医药企业家年会上，卫生计生委药物政策与基本药物制度司药品供应管理处处长韩会学、发改委价格司医药价格处处长宋大才和人社部社保中心医疗服务管理处处长段政明表达了他们的想法。
在这三位直接与药价改革相关的官员看来，市场与政府之间，药价到底该由谁说了算?
经济观察报：目前，医药市场中关于药品招标、医保支付标准调整给予了较多争议，你认为药价由市场决定更合理吗?
韩会学：7号文出台已近半年，70号文发布也有两个多月，这项工作格外受各界关注，两份文件都提到了医保、价格、采购不能单兵突进，针对那些关于药品采购的一些不同意见，我想说：团结才是力量。任何文件落实都需要多方共同参与、统一认识，达成共识才能落实好。
7号文提出四个“有利于”的原则，我认为这体现了药品采购与医改其他工作综合推进的关系，与深化医改的总体目标是一致的，采购新机制适用的药品范围既包括医保和新农和报销目录中的药品，也包括自费药品，充分考虑了患者用药费用负担，体现了以人为本，把群众健康权益放在第一位。
宋大才：舆论已经比较客观地阐释了药品价格改革的意义和政策内容，特别是比较突出的强调了，取消药品政府定价并不是意味着政府放弃对药品价格的定价，就像之前有关部门讲到的，药品价格的改革不是一种“政府放手监管”的概念。
段政明：我自己对药品、价格、医疗保险药品支付标准是这样认识的，第一，市场形成交易价格，医保确定支付标准。第二，鼓励医院联合采购，促进医生合理用药。第三，公平公开公正，阳光操作。
经济观察报：在新一轮医改不断深化的过程中，药品价格已经适应了这种市场化改革的步调了吗?或者说，应该如何适应?
韩会学：当前正是各省制定方案、启动新一轮集中采购的关键时期，时间紧、任务重。我们应该客观全面地认识我国的基本国情、深化医改的整体框架和总体目标，结合公立医院改革的进展和条件，将药品采购和其他医改工作综合考虑，这样我们才能充分交流、共享政策、达成共识、取得共赢。
宋大才：我们也发现在一些药品的批发和零售环节，也有少数的药品价格发生了变化，这个变动有升有降，总体向好。应该讲，药品价格变动，特别是上涨的更多的是常用的药，对此我们应该理性的看待这个问题。药品价格上涨，特别是生产成本的变化，有利于恢复这些药品的生产供应，同时也有利于形成新的竞争，保证价格合理的形成。当然也有一些少数的药，和其他因素造成的作品，价格现在面临着一些压力，有的在生产供应商还存在短缺的问题。
段政明：从医疗保险的支付来说，无非就是三个方面，第一，支付封顶，一年最多支付多少钱。第二，量价挂钩，有多少量，卖得多价格要降低。第三，疗效化，对于一些疗效不确切，甚至没有疗效，你虽然说有疗效，但是实际过程中没有疗效的产品，我们不予支持，这是国外非常成熟的做法。对于竞争非常充分的药品那就由市场交易价格来形成，
经济观察报：从政府主管部门的角度来看，如何有效地扶持和监督新一轮医改的进程?
韩会学：卫计委已经要求，所有的公立医院100%通过省级平台采购药品，公立医院使用的所有药品100%均要通过省级平台采购。同时，我们印发了规范省级药品采购平台建设的文件，要求与国家药管平台互联互通，目前已有17个省份联通，其他14个省份也将在今年10月底之前实现联通。
而在药款结算方面，明确了回款时间是30天，各省都在积极想方设法创造条件，有些地方已经出台了通过银行第三方结算、网上在线支付、医保基金预付等方式，确保30天回款的具体措施。
宋大才：目前国家发改委正在研究建议药品价格重点监测和信息发布。按照改革意见，要加强对进出口专利药品以及社会关注度高的其他药品的价格监测和信息发布。
价格的监测，特别是即将实施的价格重点监测不是干涉经营主的自主定价权，更多的是关注两个方面。第一个方面，对于竞争不充分的药品，从生产价格、采购价格到零售价格是不是符合市场竞争或者价值规律?换句话说，有没有存在价格虚高等情况。另一方面，我们也要看生产企业的价格是否符合成本定价，在参与招标过程中就出现了申报的出厂价格高于企业在当地提出的价格，如果出现低于成本的不正当竞争，我们也会发布警告。
归根到底，药品价格更多的还是关注药品价格行为是不是符合现有的一些法律法规的规定，我们的药品是不是如实反馈到成本。最终目的还是大家共同来维持一个公平竞争、有序的市场价格秩序。
段政明：人社部对定点医疗机构有要求，定期给我们报送医疗机构购买医疗药品的品种、数量、规格，以及使用药品的情况。医疗机构有的时候可能存在“买一赠一”，这就相当于打五折。看起来你买了很多，但实际上你用了多少?
因此，我们要求如实报告购买药品的数量、信息、规格、剂型、使用情况，以此作为我们支付标准的一个参考和依据。
现在看来，似乎正在通过医保制定药品支付标准来影响药品交易过程中的价格形成，这个是有作用的，但任重而道远。我们的医疗保险机构应该明白，药品价格并不等于药品费用，药品费用也并不等于医疗保险主费用，人社部更关注的是费用。(温鈊)
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