判定为脑死亡，却在器官捐献途中醒来三次
当已被判定为「死亡」的器官捐献者，在摘取器官的中途醒来，医生该怎么做？
2024 年 9 月 11 日，在美国国会听证会上，一家名为 Kentucky 器官获取组织（OPO）被指控「试图从一名仍然活着的病人身上回收器官」。
Kentucky 器官获取组织是一个非营利组织，自 1986 年起一直持有器官移植合同，该组织负责监督器官采购和移植网络，该网络包括 56 个器官采购组织和约 250 家移植医院。
揭露了这一丑闻的是曾在该器官获取组织工作过的的员工马丁（Martin）。
马丁在致国会的一封信中记录到，2021 年，一个年轻人因为过量服药被宣告脑死亡，马丁负责回收他的器官进行移植。
然而在器官捐献手术过程中，当心脏导管插入时，这名被宣告脑死亡的人又醒了过来。
马丁回忆道「当时捐献者在哭泣并且不断挣扎」，医务人员随后给捐献者注射镇静药物，并将捐献者送回重症监护室。
随后该捐献者第二次醒来，但是该器官获取组织的一名高级官员依然指示工作人员继续进行器官回收，大家都把捐献者的动作当作反射动作处理。
之后工作人员将捐献者推向手术室，准备继续进行器官回收。但这次捐献者在手术台上完全清醒，并开始哭泣、摇头、拉扯呼吸管。当时在场的外科主刀医生取消了手术，将捐献者送回重症监护室。
马丁称，当时高级官员还想寻找另一名外科医生来取出器官，但已经没有医生愿意执行这项操作。
听证会上，有代表在听完马丁的指控后表示：「这就像一部烂透了的电影，简直是在虐杀病人，真的有可能发生这种事吗？」
而该器官获取组织发言人则表示，这是首次听到这一指控，并称这些言论「严重且毫无根据」。
参与此次听证会的一名移植外科医生罗伯特·坎农表示，他也曾经历过类似情况：在器官移除过程中，麻醉师说病人似乎有呼吸现象。但在当时，在场没有人知道该如何处理这种情况。
有医务人员打电话询问器官获取组织，得到的回复却是「继续进行器官摘取」。
「如果我们继续进行，那将构成谋杀。」最终，坎农停止了手术。
脑死亡，真的会被误判吗？
尽管这一事件的具体情况仍在调查中，但耸人听闻的故事还是引起了不少人的关注与担忧。
在临床上，真的会出现「误判脑死亡」的情况吗？
美国立法委员会于 1981 年制定的《统一死亡判定法》（Uniform Determination of Death Act，UDDA）规定，当循环和呼吸功能或整个大脑的所有功能，包括脑干，不可逆转地停止时，一个人可以被认为已经死亡。
2020 年，世界脑死亡项目国际专家小组发布了一份指南《全球脑死亡建议案》，为各个国家和地区制定统一脑死亡标准提供建议。
其中建议脑死亡和神经学标准下的死亡定义为完全且永久的脑功能丧失，具体表现为：
无反应的昏迷
意识丧失
脑干反射消失
无法自主呼吸
这些表现是由于大脑血液循环的永久停止、毁灭性的脑损伤或两者兼而有之所致。在死亡判定中，「永久」指的是功能丧失不能自发恢复，也不会通过干预恢复。
在我国，目前脑死亡的判定标准是主要是根据国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心组织撰写的《脑死亡判定标准与操作规范：专家补充意见（2021）》
其中专家推荐在「脑死亡」判定前，通过病史、体格检查、辅助检查获取神经病学诊断依据和不可逆昏迷证据，特别是神经影像学证实的颅内压增高（脑水肿/脑疝），或颅内压大于平均动脉压。
「一般来说，不可能出现误判。」天津大学泰达医院神经内科主任医师赵伟表示，「在某些情况下，如患者处于麻醉或深度镇静状态，可能无法完成标准的临床测试，这时需要依赖辅助检查。」
赵伟介绍，临床上脑死亡的诊断需要通过一系列严格的临床测试和确认试验来确定，测试包括对患者深昏迷状态、脑干反射消失和无自主呼吸的评估。第二步，还需要进行脑电图（EEG）、短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）和经颅多普勒超声（TCD）等辅助检查来确认脑死亡的诊断。
符合标准的需要进一步进行脑死亡自主呼吸激发试验验证无自主呼吸。在首次判定之后，经过一段时间需要再次判定才能确认脑死亡。
不过，近年来，学界对「脑死亡」的定义也有着不少探讨与争论。
2023 年 10 月，Nature发表一篇题为《「脑死亡」的真正含义是什么？关于科学如何定义生命终结的争论》 的文章，探讨了「脑死亡」究竟该如何定义，其中介绍了这样一个案例。
一名 14 岁少女在被判定为脑死亡后，仍然可以对部分指令作出反应。据此，不少学者认为，这名少女很有可能处于一种「极低意识状态」，而非脑死亡。
也有学者认为，对于这名少女的脑死亡诊断可能是「假阳性」，尽管她曾符合了脑死亡的诊断标准，但她并没有保持不可逆的昏迷状态。（点击查看丁香园往期文章：《被医生和法院判定死亡，她在另一家医院又活了 5 年》）
这一案例后，美国不少法律专家和临床医生开始呼吁修订统一死亡确定法（UDDA），提高对脑死亡判定的一致性和准确性，并减少与脑死亡判定相关的争议。
「目前国外不同国家的脑死亡的标准存在差异。一些国家和地区甚至没有相关协议。」赵伟说。
赵伟表示，脑死亡的判定对医院和医生的资质都有一定的要求。一般的医生不能判定脑死亡。多数情况下，脑死亡的判定为器官捐献做准备。其次，有时患者家属要求进行脑死亡判定，以便做出是否继续治疗的决定。
「脑死亡的判定应该由多位具有相应资质的医生（通常是神经内科、神经外科、重症医学科等相关专科的医生）执行，需要多年的执业经验，接受相关的培训且独立完成过脑死亡判定。」赵伟说。
「脑死亡临床判定的启动，不应以获取患者的器官捐赠为目的。」
致谢：本文经天津大学泰达医院神经内科 主任医师 赵伟专业审核
策划：今心｜监制：z_popeye、carollero
参考资料：
1.Robbins, N. (2023). What Is the Ideal Brain Criterion of Death? Clinical and Practical Considerations. Neurology, 101 (2), 83-85.
2.David M Greer,(2020).Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria: The World Brain Death Project. JAMA,324(11):1078-1097.
3.Max Kozlov, (2023).What does 'brain dead' really mean? The battle over how science fines the end of life.Nature.
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