导读：民营小型医院骗保主要是三种原因，一是故意为之，二是管理不规范，医生本身水平和能力，医院信息化水平也不足，三是不得已而为之。
作者|第一财经郭晋晖
29日上午，国家医保局通报了辽宁两家医院涉嫌欺诈骗保的情况。这是自23日通报河南两家医院骗保的一周之内，国家医保局再次曝光2024年飞行检查中发现的医院骗保行为。
国家医保局官微发布的这份通报称，在今年的医保基金飞行检查工作中，国家医保局强化大数据监管模型运用，提前通过大数据模型筛查发现可疑问题线索。在5月辽宁省飞检启动会上，直接指定辽宁省沈阳林济中医院、辽宁省金城原种场职工医院作为被检机构，经查，两家医院涉嫌存在欺诈骗保问题。
在23和29日的两次通报中，国家医保局都特别强调了大数据模型等新技术筛查手段在医保飞行检查中所发挥的作用。“在大数据面前，所有的不法行为都将永远存档。任何欺诈骗保行为都将无所遁形。”通报称。
民营、小型医院为欺诈骗保“重灾区”
第一财经查阅这两家医院的工商信息发现，沈阳林济中医院为民营医疗机构，辽宁省金城原种场职工医院为事业单位，是一家公立医疗机构。
飞行检查组发现沈阳林济中医院有违反诊疗规范过度医疗、超标准收费等违法违规问题，涉及医药费用166.2万元。此外还存在涉嫌伪造病历文书、涉嫌伪造CT检查报告、疑似虚构医药服务项目等涉嫌嫌欺诈骗保问题。
通报曝光，沈阳林济中医院存在拍“空片”（即影像图像里仅有放射床或头枕，并无人体）、影像报告与拍摄部位不符（如报告为胸部，影像为腿部）等情况。
在辽宁省金城原种场职工医院，飞行检查组也发现了过度诊疗以及药品耗材无进销存台账、出入库管理混乱等问题，还有类似的疑似伪造CT检查报告、虚构CT检查项目、疑似虚构检验项目等问题。
一位曾多次参加国家飞行检查的人士对第一财经表示，民营小型医疗机构是欺诈骗保的“重灾区”，可以说“一查一个准”。因为民营医院是民间资本投资的营利性组织，本身就以营利为目的，有利益驱动，加之低等级民营医院投资水平低，追求回报意愿强烈，而且医务人员缺乏，医疗设备不足，社会信任度差，很少有患者主动去就医，就容易诱发欺诈骗保行为。
23日通报的河南两家涉嫌欺诈骗保的医院也是民营小型医疗机构。他们骗保的行为有涉嫌虚假住院、涉嫌伪造彩超、X线摄影等检查报告，虚构职工医保门诊统筹服务、以骗保为目的进行串换等。
医改专家徐毓才对第一财经表示，民营小型医院骗保主要是三种原因，一是故意为之，二是管理不规范，医生本身水平和能力，医院信息化水平也不足，三是不得已而为之。“由于我国医疗是垄断行业，医师是单位人，社会办医无法获得好医生，生存艰难，所以有些医疗机构就会铤而走险。”徐毓才说。
上述参与国家飞检的人士表示，像辽宁省金城原种场职工医院这类小型公立医院，尤其是职工医院，虽然是事业单位，但需要自收自支，很难留住有能力的医生，有些医院条件比较差，为了增加收入养活自己，出于利益诱惑也会采取特别手段进行欺诈骗保。
大数据将医保监管关口前移
通报中称，在今年的医保基金飞行检查工作中，国家医保局强化大数据监管模型运用，提前通过大数据模型筛查发现可疑问题线索，并直接在飞检启动现场指定了被检机构。
中国政法大学商学院副教授高秋明对第一财经表示，“提前通过大数据模型筛查发现可疑问题线索”就是飞检方案提到的根据智能监控疑点来确定被检单位。大数据分析和统计分析一样，都是基于数据的，根据数据设定一些规则来筛查出存在疑点的条目。引入大数据的一个重要作用是把医保监管的关口前移，从事后监管转向事前拦截。
“原先是事后去查有没有违规，现在可以事前通过规则设置来拦截阻止不合理行为发生，因为医疗行为比较复杂，规则设置的只能是底线，所以大数据筛查出问题只能作为疑点，还需要在飞行检查中针对具体机构的具体行为进行判定。”高秋明说。
国家医保局从2022年开始，依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并于2023年在全国范围内选取了多个城市开展“全国反欺诈大数据应用监管试点”工作。
高秋明表示，通过大数据等技术来为医保监管赋能，能够解决医保监管面广、工作量大而监管人手不足等问题。
徐毓才和上述参与国家飞检的人士均表示，对于民营、小型医院的监管难度不大，但要找到有效的监管方式，想要管好却不容易，往往是“不罚不行，一罚就死”，而且民营医院背后的利益盘根错节，地方医保部门是否“敢管”或是“能管”也是问题。
国家医保局已指导飞行检查组将上述问题移交属地医保部门处理，并将紧盯后续处置，坚持较真碰硬，确保欺诈骗保案件查处到位，违法犯罪分子得到严厉打击。目前，沈阳市、锦州市医保部门已暂停相关医院医保支付，并就相关线索展开后续检查，同时将问题线索移交公安机关处理。
通报还特别提到，国家医保局将密切关注当地后续处理情况，及时汇总各地飞检发现问题和后续处理结果，对处理不力的事项进行督办，对处理不力的地方医保部门进行约谈。
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