医疗卫生改革的问题与出路——毛主席“六二六指示”的崭新探索
编者按：医疗卫生事业是国家发展道路、执政理念、社会文化的集中反映。57年前的6月26日，毛主席发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召。1965年9月起，中共中央又连续发出文件，部署城市医务人员下乡，加强农村医疗卫生建设，这些措施显著地改善了农村缺医少药的面貌。农村合作医疗和赤脚医生，成为中国医疗卫生保障模式的重要内容，也在国际上获得了广泛赞誉。本文主要用卫生经济学理论阐述了“六二六指示”的内涵及其同当前医疗卫生改革趋势的一致性，并为进一步建设完善适合中国国情的医疗卫生制度做出积极的探索。
今年是毛主席“六二六指示”发表57周年。“六二六指示”历久弥新，其所代表的由中国本土创造出的医疗卫生模式，不仅成功促进了中国人民的健康，而且符合当前国际医疗卫生改革发展的趋势，是中国对世界的贡献。
“六二六指示”是1965年6月26日毛主席同中南海医务人员的一段谈话。[1]毛主席谈到了医学教育、医疗政策、医患关系等几个问题，并用通俗的语言概括了新中国发展医疗卫生事业的独特路线：树立“一切为了人民健康”的思想，把卫生工作视为重要的政治工作，同经济、政治、社会和文化建设结合起来，对健康进行综合治理；采取预防为主的方针，“减少疾病，提高人民健康水平”，运用符合国情的适宜技术，控制医疗成本。这条路线符合医疗卫生规律，不论在历史上还是世界上都具有独创性，对当今深化医药卫生体制改革仍有借鉴和指导意义。
“六二六指示”回答了三个问题。
第一个问题，是为了什么人的问题。
毛主席基于对人民群众的深厚感情，树立“面向工农兵”的思想，发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召。大批城市医务人员奔赴农村、边疆，走与工农结合的道路。卫生工作中人力、物力、财力的重点逐步放到农村。到20世纪60年代末，县、公社、生产大队三级医疗卫生机构在我国绝大多数农村建立起来，基本上形成了农村医疗卫生网。数以百万计的“赤脚医生”成长壮大，几乎全国每个村庄，都有两、三名边治病、边参加农业劳动的赤脚医生，到1977年底，全国“赤脚医生”的数量达到150多万名，生产队的卫生员、接生员达到390多万人。“赤脚医生”(人员)与合作医疗(制度)、农村“保健站”(机构)一起，成为解决我国农村缺医少药的“三件法宝”，几千年来困扰中国人民的医疗卫生问题得以奇迹般地解决。我国的国民健康状况大幅度跃升，70年代末预期寿命等健康指标达到发达国家水平。
第二个问题，是用什么办法维护健康，也就是医疗卫生发展的技术路线问题。
毛主席是这样论述这个问题的：“现在医院那套检查治疗方法，根本不适合农村。培养医生的方法也只是为了城市，可是中国有五亿多人是农民。那种做法脱离群众……工作中，把大量的人力、物力放在所谓尖端、高、难、深的疾病研究上，对于一些多发病、常见病、普遍存在的病，如何预防，如何改进治疗，不管，没人注意，或放的力量很小。尖端的问题不是不要，只是应该放少量的人力物力，大量的人力物力应该放在农村，重点在农村。”[2]
健康是一个社会问题，健康的决定因素中，医疗服务只是一部分，而医疗专业人员和其他很多专业人才一样，通常偏好更高的技术，更加强调利用专业性的技术来促进健康。从这种思路出发，必然的结论是要维护健康必须不断地扩大医疗服务供给；增加医疗卫生支出，要提供全面健康保障，就必然带来医疗成本不断上升。然而，新中国头30年的经验给了另一种思路，那就是通过全民预防、群防群控、大规模的健康教育、爱国卫生运动，把群众运动和医疗卫生服务结合起来。这种思路的核心在于用社会组织的手段，来替代专业性的高成本、高技术投入，实践证明这是有效的。
如果考虑到中国传统的医疗理念，医疗本来就不仅仅是技术行为，而是社会行为，中医的望闻问切，不仅要问病情，还要问患者的心情、社会关系、家庭生活。这些都说明，医疗服务不能够仅仅靠硬件投入、靠扩大服务供给的专业化路线，而是要把专业服务和社会组织结合起来。赤脚医生不仅是医疗服务的提供者，更是农村社会的组织者，把农民组织起来进行健康教育、自我保健、卫生运动、心理疏导，许多农村的赤脚医生，威信比村干部还高。这种机制，弥补了专业力量的不足，也创造了改善健康的新模式。
第三个问题，是有限的医疗资源应该如何分配。
如果承认人和人之间的健康和生命是平等的话，那么医疗资源的分配，应该遵循如下的原则：首先，患有相同疾病的人，无论收入、阶层、地域，应该享有相同的基本治疗；其次，在基本需求和享受性需求之间，应该优先满足基本需求。前者目前已经普遍为社会接受了，但是后者被接受的程度还不高，需要着重解释一下。例如，目前有两个人，一穷一富，都生病了，穷人的病是致命的，富人的病不致命但会降低生活质量；只有一个医生；如果医生去给穷人治病，穷人能救活，但是富人就被耽误了，生活质量要降低；如果医生去给富人治病，富人能治好，但是穷人就会死掉。如果是面对面的比较，我想大家基本都会同意，这个医生应该给穷人服务，毕竟这是基本需求。但是，在现实中，很少有机会面对面地做出这种选择，实际上，许多听起来很好的制度安排正在进行此类选择。比如，如果医疗服务的市场完全由购买力决定资源分配，那么必然会存在这样一个情况，那就是本来可以给穷人救命的医生去给富人看了富贵病，比如多点执业。所以，从“人人生而平等”出发，一个最优的医疗制度应该满足这样的条件，那就是只要社会上的基本需求没有满足，就应该减少提供享受型的高端服务。因为在这种情况下，提供基本服务比提供高端服务的社会效益要高。
当然，这是一个理想，并且是几乎不可能达到的乌托邦。尽管不能达到，却应当尽量接近。目前，英法等欧洲国家都设立了专门的评估机构[3]，负责评估每种治疗的社会效益，然后把医疗资源按照社会效益进行分配，这就体现了优先保障基本需求的原则。而六二六讲话之后的一系列政策，可以说把中国的医疗制度向这种理想状态大大推进了一步。一般来说，我们不喜欢“绝对平均主义”，但是从人人生命平等的角度，医疗领域的平均主义可能应该提倡。那个时代在有限的条件下，最大程度的做到了这一点，就是实现了最重要的平等———城乡医疗资源分布的平等。医疗服务的边际收益递减是很明显的，农村的水平低，所以同样的服务，在农村的边际作用比城市要大得多，数据也证明当时中国的人均寿命等健康指标在发展中国家里遥遥领先。
另外需要提到的是，当时去农村的城市医务人员，培养了一大批赤脚医生，至今仍坚守在农村的医生，主要还是那个时候留下的赤脚医生，他们还是农村医疗卫生的重要力量。合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到群众的欢迎，而且在国际上广受好评。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年的年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供的初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。我国农村的赤脚医生和合作医疗制度曾是在缺医少药的第三世界国家中发展公共卫生事业的最为成功的经验，世界卫生组织还把这一经验作为典范在第三世界国家中大力推广，如今无论是发达国家还是发展中国家仍然在学习我们那个时代的做法。这也就是为什么印度出生的诺贝尔经济奖得主阿玛蒂亚·森教授认为中国在医疗等领域的改革，关键是要学学自己过去的做法。
“六二六指示”的基本精神体现了医疗卫生发展的普遍规律。进入新世纪以来，随着新自由主义给各国经济社会发展带来的破坏作用的凸显，许多国家的医疗卫生改革呈现出回归公平、公益的新趋势。80年代，在新自由主义的影响下，加上发达国家和国际组织的刻意推销，多数国家对医疗卫生采取了放松监管、简政放权、政府退出的政策取向。90年代以来，南美和亚洲金融危机，特别是最近这场国际金融危机，使人们认识到新自由主义的局限，越来越多的国家、学者对医药卫生改革的指导思想进行反思。随着欧洲经济衰退、社会矛盾日益深化，拉美国家在90年代经济危机之后，逐步摆脱对美国的依赖，开始坚持走独立自主的发展道路。[4]在这一趋势下，欧洲和拉美多国的左翼政党取得政权，面向广大中下层选民，以社会公平为执政理念，医药卫生改革成为缓解社会矛盾、增强经济发展后劲、巩固执政地位的重要手段。
2008年WHO的《世界卫生报告》认为，近30年来，全球健康公平和许多国家内部的公平性恶化了，必须进一步重视健康公平，提出建立以人为本的医疗卫生服务体系，超越建立在生物医学上的“以病为本、除恶务尽”、以治疗为中心的医学模式，建立以人为本的医学模式：把人作为整体看待，提高医疗服务的整体性和连续性，加强医疗机构合作；把人作为社会人来看待，医生要关注患者的社会生活、文化信仰、家庭背景，加强沟通；鼓励医生和患者形成长期稳定的合作互信关系，鼓励医疗体系的合作、协作。建立“以人为本”的医疗服务体系，不一定是花钱的事，只要机制设计好，反而能够节约成本。[5]2008年《世界卫生报告》还指出，要全面维护人民健康，必须使得各个部门的政策都考虑到人民健康的因素，都以人民健康为目标。在改革中，一些国家加强政府的领导力和执行力，实施民主决策、民主管理、民主监督，扩大群众在医疗政策决策的参与，把卫生工作和社会建设、社会改革和群众工作结合起来。英国、巴西、泰国等许多国家，建立长效机制，广泛吸收社会各界群众参加医疗卫生决策。这些做法，都是同“六二六指示”的精神有相通之处的。
注释：
[1]今天人们对“六二六指示”的印象，主要集中在“把医疗卫生工作的重点放到农村去”这一句话。其实，在这段谈话中，毛谈到了医学教育、医疗政策、医患关系等几个问题，但正式出版的《建国以来毛泽东文稿》仅仅收录了这一句话。1970年6月26日，周总理曾经请示过毛主席，是否把整理出来的这个谈话全文发表，而毛主席的批示是“暂不发表，将来再说”。(参见《建国以来毛泽东文稿》第13册，北京：中央文献出版社，1998年，第110页。)按照毛主席的性格，这大概是因为他对当时的农村卫生工作仍然不满意吧。
[2]逄先知、冯蕙主编：《毛泽东年谱(1949—1976)》第5卷，北京：中央文献出版社，2013年，第505页。
[3]AlvinI.Mushlin HealthCareReformandtheNeedforComparative-EffectivenessResearch，http：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0912651，2015年9月24日访问。
[4]杨烨、黄俊红：《金融危机背景下欧洲左翼新动向及其评析》，《同济大学学报》社会科学版2009年第6期。
[5]美国一家医疗中心，通过重组为社区每个家庭指派一个工作人员，负责为这个家庭预约挂号、了解病史和家庭情况，从前无序的卫生服务大为改观，门诊和专科就诊人数分别减少了50%和30%，候诊时间也明显缩短，大大节约了资源。
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