“过度医疗”是另类的“生产过剩”
——用马克思主义定位“新常态”(之四)
赵 磊
无论怎么粉饰，医改的失败都是国人有目共睹的事实。在马克思主义政治经济学看来，医改失败的根本原因就在于：资本的逐利本性与医疗的救死扶伤目标是不相容的——这是主张“医改公益性”的依据所在。回顾这么多年来的医改，其基本逻辑恰恰是强化医改的“逐利性”和“私有化”，淡化医疗服务的“公益性”。任由资本肆无忌惮、无所顾忌地来统摄医疗服务，结果，除了进入这个行业且赚得盆满钵满的资本家心花怒放之外，整个社会如果不天怒人怨，那才真是奇了怪的事情。
北大教授李玲在《一部分高级干部不愿意给老百姓免费医疗》中，一针见血地指出：“为什么我们老百姓不敢医呢?因为医生过度检查，因为医生要挣钱，所以造成很多纠纷和浪费”。“我们现在医疗服务体系效率太低。这个效率是什么呢?过度用药、过度检查，过度治疗，浪费了大量的资源。”我建议大家认真读读李玲教授的这篇文章。
我注意到，李玲在文章中多次提到一个概念：“过度”：过度用药、过度检查，过度治疗。简言之：“过度医疗”。什么是“过度医疗”?中国老百姓(包括我自己)都有感同身受的体验，其中的故事一天一夜都讲不完，我就不展开了。我想讨论的是，为什么会有“过度医疗”?
搞笑的是，以“效用最大化”为研究主旨的主流经济学，却极力回避用“效用最大化”来解释“过度医疗”的原因。在他们看来，“都是爱心不够惹的祸”。因此，治本之策是激活资本的大爱之心，让“慈善事业”托起“看不起病”的明天。还有更离谱的，干脆把“爱心不够”归咎于私有化还不够彻底。似乎一旦资本都一股脑地挤进医疗领域，“大爱之心”就会泛滥，世界就会变成美好的天堂。于是，一个严谨的医改数学模型就这样诞生了，其中的“相关关系”是这样子滴：过度治疗是因为爱心不够，爱心不够是因为产权不明晰，产权要明晰就必须彻底私有化。
那么，马克思主义怎么看呢?马克思并没有专门研究“过度医疗”的问题，不过，马克思却深入地研究了“过度生产”（生产过剩）的问题。这为我们分析“过度医疗”，提供了一个科学的分析框架。马克思说：
——“构成现代生产过剩的基础的，正是生产力的不可遏止的发展和由此产生的大规模的生产，这种大规模的生产是在这样的条件下进行的：一方面，广大的生产者的消费只限于必需品的范围，另一方面，资本家的利润成为生产的界限。”
我把上面的文字稍加变动，同样可以用来描述当下“过度医疗”的现状：
——“构成现当代‘过度医疗’的基础的，正是生产力的不可遏止的发展和由此产生的大规模的生产，这种大规模的生产是在这样的条件下进行的：一方面，广大的病患者的收入只限于最低水平医疗的范围，另一方面，资本家的利润成为‘过度检查’、‘过度用药’以及‘过度治疗’的界限。”
由此观之，“过度医疗”与“生产过剩”其实是同一个逻辑。如同“产能过剩”一样，“过度医疗”恰恰是资本主义剩余价值规律的必然结果。因为，用药、检查以及治疗的界限，不是病患者的需要，而是资本家的利润。用马克思话说就是：“生产的界限是资本家的利润，决不是生产者的需要”。在这样的制度背景下，按照主流经济学的医改模型进行医改，“过度用药”、“过度检查”、“过度治疗”的医疗乱象不仅不会有丝毫收敛，反而会越演越烈!其结果，只有更“过度”，没有最“过度”。
虽然都是“过剩”的逻辑，但与“生产过剩”相比，“过度医疗”却是“另类”的生产过剩，所谓另类，表现在以下几点：
另类一，医疗服务不同与普通商品（比如汽车），医疗是一种缺乏“需求价格弹性”的商品。也就是说：当普通商品(汽车)的价格上涨时，人们对普通商品(汽车)的需求量会随之下降。但是，当医疗价格上涨时，人们对医疗的需求量并不会像其他商品那样随之下降。哪怕药价再贵，你该吃药还得吃药;哪怕手术费再贵，你该动刀还是得挨刀(要不你就在家里自己锯腿)——一句话：任人宰割。
另类二，医疗服务不同与普通商品，在于“过剩”的受害者有所不同。当普通商品(比如汽车)的供给增加了，如果你厂家不仅不降价还要涨价，那我可以走路，可以坐公交，可以骑自行车。汽车卖不出去，不仅汽车生产工人要承受失业的痛苦，你资本家也要承受“产能过剩”的后果——甚至破产。但是，当医院施加“过度检查”、“过度用药”和“过度治疗”时，病患者除了接受，往往没有更好的选择。于是，不该做的检查你做了，不该吃的药你吃了，不该挨的刀你挨了，不该经历的治疗你经历了。与普通商品不同，承受“过度”后果的并不是资本家，而是病患者。
另类三，医疗不同于普通商品，还在于进入医疗行业的门槛比较高，这个门槛不是资本，而是技术。虽然各种私立医院、小诊所有如雨后春笋满大街都是，可是，真正能解决病患者问题的，也就是少数几家公益性大医院(这也正是公益性大医院人满为患的原因)。当医疗服务私有化之后，随着资本纷纷涌入医疗领域，医疗服务的供给的确增加了，然而医疗服务不仅没有降价，反而是“过度医疗”越演越烈。这是为什么?原因其实并不复杂：供给增大的医疗服务，不是公益性的公立医院，而是逐利性的私人医院。在公益性医院供给不足，甚至越来越萎缩的背景下，用脚趾头都可以想到，病患者如果得不到公益性医院的“恰当医疗”，那么，就只能听任私人医院的“过度医疗”。何况，公立医院的“公益性”也已名存实亡，早就与私立医院的“逐利性”沆瀣一气了。
问题是，“新常态”下，官府对医改的态度如何?现任总理最近在国务院常务会议上强调：“医疗既不应该是一个完全市场化的领域”，又“要最大限度秉持市场化的理念”。坦率讲，这话听着怎么有点别扭?所谓“最大限度”，类似于数学中的“极限”，有“无限趋近”的含义。用老百姓的话说：“要多大，就多大”。既然“要最大限度秉持市场化”，又怎么个“不应该完全市场化”呢? 我百思不得其解。
有人给我洗脑：“你懂不懂经济学的‘最大化’?”答曰：“愿闻其详”。于是洗脑继续：“在一组选择中，经济人在自利动机的驱动下，依据满足程度的不同对选择进行排序，选择自己能得到最大利益或者最符合自己利益的情况的行为，就是‘最大化’。你滴明白?”我恍然大悟：“所谓‘最大限度’，不就是主流经济学的‘效用最大化’嘛!”我滴，不仅明白，而且大大滴明白。
原来，“不应该完全市场化”仅仅是选择项里面的摆设——有点像“路人甲”，而“最大限度秉持市场化的理念”才是选择排序的关键所在——有点像“最佳男主角”。
我感到困惑的是，对于医改中存在的问题，政府并非全然没有反思，或许也意识到了“医改公益性”的必要性。然而，最终出台的方案，却是南辕北辙的逻辑(参：《李克强部署促进社会办医：“松绑”要到位》)：
——“4日，李克强总理召开国务院常务会议，提出五大举措促社会办医健康发展。”
——“在这次国务院常务会议部署促进社会办医之前，2014年初，国家卫计委、国家中医药管理局已正式对外发布《关于加快发展社会办医的若干意见》，要求优先支持社会资本举办非营利性医疗机构，加快形成以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的社会办医体系。这是卫计委首次出台实在、易操作的政策发展社会办医。”
——“医疗不应该是一个完全市场化的领域。但在支持社会办医上，还是要最大限度秉持市场化的理念，方能真正激活这部分医疗资源的补偿力量，以满足民众对不同医疗服务的需求”。
资本进入医疗服务的目的是什么?既不是“不盈利”，甚至也不是“生产商品”，而是“生产剩余价值”。不是说“社会资本举办非营利性医疗机构”不可能，而是说，资本“非盈利”这种行为，就像老虎吃大白菜一样罕见。所以，“优先支持社会资本举办非营利性医疗机构”这一医改理念，有点类似扯着自己头发上天。恕我直言，把中国民众的医疗服务寄托在资本的“爱心”上，说好听一点，是幼稚;说不好听点，是揣着明白装糊涂。
针对国务院的医改思路，网友的评论一针见血(见《红歌会网》)：
——“既然可以‘要求优先支持社会资本举办非营利性医疗机构’，那为什么不要求资本家举办非盈利性学校，举办非盈利性养老院，举办非盈利性公共服务，建造非盈利性房地产?资本家都做了雷锋了，马克思的《资本论》被彻底否定，那样不就进入共产主义了吗?”
——“把私人医院办成‘非盈利性机构’，这符合‘市场化理念’吗?这么高深的逻辑，听不懂啊”。
——“要求优先支持社会资本举办非营利性医疗机构-------大白天说梦话，社会资本举办医疗机构不盈利，他傻呀?”
瞧瞧，网友们的评论与马克思主义政治经济学的逻辑，是多么地共鸣。滑稽的是，主流经济学的教科书也不得不承认，医疗“是准公共产品”。即使按“效用最大化”的逻辑来分析，“其实免费医疗，比各种叠加起来的制度要便宜”(李玲语)。可是一旦付诸实际，主流经济学的逻辑就不能自洽了。在利益问题上主流经济学往往选择性失明，我一点也不奇怪。我奇怪的是，“代表着广大人民根本利益”的政府，为何有时也会“失明”?
看来，在医改的问题上，广大平民百姓天然地与马克思主义保持着同声相应、同气相求的一致性;与此相反，官府却最终选择了与“效用最大化”的主流经济学站在一边。
我不知道，这样的选边站队究竟是不是代表了人民的根本利益?不过历史不久将会证明，这样的选边站队究竟是引领着历史进步的方向，还是在开历史的倒车。
(未完待续)
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