江宇（国务院发展研究中心宏观经济研究部）
当前经济下行压力加大，在提高政府补助标准的同时适当提高医保个人缴费标准，有利于医保基金可持续发展，可以在将来经济发展企稳后实行。但是在近期经济运行风险加大的情况下，提高医保收费标准应当十分慎重，因为这是关系亿万群众切身利益的大事，理应按照十八届五中全会和总书记系列重要讲话精神的要求，走群众路线，听取各方意见、慎重行事，让老百姓有更多“获得感”，实现“共享发展”，不应再加重居民负担。
医保改革的主流应当是强化政府责任、改善社会公平，而不是削弱和逃避政府责任、加重居民负担。但是，目前一些部门对提高医保个人缴费标准这一政策的解读，存在很大的偏差，甚至希望以此推卸政府责任，向老百姓转嫁负担。其中最有代表性的是《经济参考报》2016年1月11日题为《城镇居民医保倾向泛福利化，医保个人缴费比例或将上升》的报道。这篇文章采访了人社部社会保障研究所王宗凡、金维刚等专家，以及不知姓名的的“业内人士”、“一位财政部人士”等人员，看来能够代表有关部门的观点。(见：居民医保个人缴费比例可能调升)
这篇报道的主要观点是：当前财政对医保缴费的补贴过高，出现“泛福利化”的倾向，“使得居民医保有滑向福利制度的危险”，所以需要提高居民医保个人缴费。我们认为，这一解读并未全面理解上级政策，是片面的、有偏差的、不正确的。如果有关部门按照这种理解去执行具体政策，只会违背这一政策的初衷，加重居民负担，使“看病贵”问题更严重，造成更大的矛盾。
第一，该文认为“财政补助在整个筹资比例方面占的比重过大”，这一判断颠倒了事实。实际上，我国财政对卫生的投入还远低于世界平均水平，居民负担过重仍然是主要矛盾。
看财政和居民个人负担的高低，不能只看缴费环节，更要看居民个人支出在整个卫生总费用中的构成，看政府卫生支出占政府总支出的比例。无论从哪个指标来看，我国的问题都不是财政投入高、个人分担少，而是恰恰相反，财政投入远远不足，居民负担仍然过重。理由是：
(1)2014年我国财政卫生支出为10071亿元，占政府财政支出的6.4%，而在国际上，高收入国家、中高收入国家、中低收入国家和低收入国家这一数字平均分别为13.3%、11.5%、9.8%和10.0%，也就是说，我国财政卫生支出占政府财政支出的比例，不仅不到发达国家的一半，而且也显著低于比我们还穷的中低收入和低收入国家，怎么能说“财政所占比重过大”呢?
(2)从居民实际享受到的福利来看。金维刚研究员在采访中认为“大多数地区居民医保的报销比例可以达到70%甚至超过70%”，这一数据严重失实。所谓的70%，是指“政策范围内报销比例”，即高于起付线、低于封顶线、医保目录内发生费用的报销比例。但是在起付线下、封顶线上、医保目录范围外，患者仍需支付大量费用，导致真实的报销比例远远低于所宣传的70%。
那么，真实的报销比例是多少?人社部一直没有公布这一数据(我们不知道为何不公布，希望公布这个数据，接受社会监督)。据各种抽样调查来看，居民医保的真实报销比例只有40%左右，新农合的真实报销比例只有35%左右，也就是说患者还要支付三分之二的医疗费用。如此高的个人负担比例，怎么能说“缺乏个人分担机制”呢?!
也就是说，专家只片面强调在缴费环节“老百姓交的钱少了”，但是却有意隐瞒了另外一方面，那就是在报销环节，报销比例还相当低，群众的负担还很重，现在的医疗保险并没有给参保者提供足够的福利。专家故意混淆“政策范围内报销比例”和“实际报销比例”，是为了制造“老百姓获得的已经太多了”的错觉，为提高缴费比例提供依据。
更何况，根据财政部2015年的《2014年全国社会保险基金预算情况》，到2015年年末，我国医保总结余预计将达10751亿元。结余那样多，报销比例那样低，财政投入那样少，患者负担那样重，在这种情况下还要论证“增加个人缴费的必要性”，是说不通的。
第二，专家认为，财政投入太多，不符合“社会保险的本质”，只有居民个人缴费才符合“社会保险的本质”，这种看法既不符合理论，也不符合国内外实践，是错误的，其目的是淡化政府责任。
两位专家和财政部人士在访谈中说，“财政补贴比重过大…使得居民医保有滑向福利制度的危险”，应该“增加个人缴费的比重，均衡个人和政府的筹资责任和负担”。“一位财政部人士表示原来制度过度依赖财政，好像天经地义，这是不对的，不能把保险当福利”。
这些话看起来有道理，但实际上偷换了概念。把个人和政府筹资作为两个割裂的筹资主体，认为财政补贴是一种“福利”，个人缴费才是符合社会保险规律的。这一看法在理论上是错误的，其实质是为财政逃避责任提供依据。
财政对医保的投入是政府责任的体现，而不是“福利”和恩赐。财政对医保的投入，从根本上说还是纳税人交的税，而不是政府从天上掉下来的一笔额外的财富。无论是社会保险也好，税收也好，其本质都是“大家交钱大家用”。财政和社保部门仅仅是资金的筹集者，而不是价值的创造者。老百姓享受的医保，本来就是他们自己劳动所得的一部分，而不是政府部门的恩赐。老百姓交了社会保险，应该享受福利，是天经地义的。同样，老百姓已经交了税，就应该享受福利，也是天经地义的。
简单地说，即使医保基金100%靠财政支出，也是天经地义的，因为财政本来就是老百姓交的钱。这位专家把财政投入说成是“福利”，其言下之意就是，这是政府额外恩赐给老百姓的，不能给得太多，这就把政府从为人民服务者变成了凌驾于全体人民之上、有自身利益的主体，颠倒了财政取之于民用之于民的实质。
从国际上看，通过一般税收为医疗保险筹资，不仅是一种普遍做法，而且是国际趋势。简单地说就是，老百姓只要交了税，就自动享受医疗保险或者免费的医疗服务，而不需额外再交社会保险。这样做有什么好处?一是节约行政成本，只要一套税收队伍就行了。二是有利于社会公平，因为收入高、财富多的人缴税自然多，相当于有钱人补贴穷人。而我国的居民医保和新农合参保者属于中低收入群体，靠税收筹资为他们筹资，本身就是调节社会公平的手段。三是政府通过税收筹资具有“团购”效应，能够更有力地调控医疗机构的行为。
从实践看，在发达国家(OECD国家)中，28个国家有12个主要采用一般税收筹资，3个将社会医疗保险筹资与一般税筹资结合起来(Esmail andWalker，2005)。如果从全球来看，除OECD国家以外，只有21%的国家将社会医疗保险作为政府支出的主要来源(Wagstaff andMoreno-Serra 2007)，目前世界卫生组织的191个会员中，已经有106个国家以财政作为医疗的主要筹资手段(Savedoff 2004)。再说一句，卫生经济学大量文献表明，税收筹资的公平性、绩效、成本控制都优于其他体制。
这些足以说明，两位专家坚持把扩大个人缴费作为“社会保险的本质”，是完全没有依据的，是同国际趋势背道而驰的。
总之，财政本来就是取之于民用之于民的，财政投入本身就是全民分担医疗费用的一种方式，财政投入本身就应当是医疗保险资金来源的主体，而不仅仅是两位专家轻描淡写所说的“补贴”，更不是“福利”和恩赐。当前我国政府卫生支出占财政支出的比例不仅低于发达国家，也低于穷国，即使财政再紧张，也应该优先保障医疗卫生费用，压缩其他费用，而不是“柿子拣软的捏”，把更大的负担都加在群众身上。
第三，不能打着反对“泛福利化”的旗号来逃避政府责任。
报道说：有业内人士担心，我国的居民医保已经出现了“泛福利化”倾向。随着个人收入水平的不断提高，个人的缴费责任并没有相应提高，这给公众一种印象：居民医保主要是靠政府投入，似乎更像一种福利，而不是保险。
我们不知道这位“业内人士”是谁，但是这段话明显不符合基本事实。
——个人的缴费责任没有相应提高吗?目前三种医保，职工医保缴费是和收入挂钩的，新农合的个人缴费标准，2003年试点时是10元，2014年已经到了120元左右，一个农村的五口之家就要交600元，都在提高呀，怎么没有提高?
——公众真的已经形成“居民医保主要是一种福利”的印象了吗?恐怕恰恰相反。这位“业内人士”是否调研过呢?笔者所接触的普通群众，尽管对全民医保高度拥护，但同时也普遍认为，有了医保之后，费用也上升得很快，居民自身的负担增加更快，大部分费用还要自己承担。据国务院发展研究中心调查，全国有60%的居民“担心”或“非常担心”医疗费用没有保障。在这种情况下，怎么可能认为老百姓已经产生了“医保是福利”的印象呢?
当然，我们确实要按照中央的要求，警惕欧洲国家的“福利陷阱”，但是绝对不能打着“反对福利陷阱”的旗号，来逃避政府应该承担的责任。这是因为：
1、医疗保障本身就应当具有福利性，否则就不需要办医保了。不少国家主管社会保障的部门就叫“社会福利部”。在大多数国家，社会福利都是政府最优先、最主要的一个职能，如果“不能搞福利”的话，国家还养着这些部门干什么呢?
2、我国目前新农合和居民医保实际报销比例只有35-40%左右，广大基层群众享受的基本医疗卫生服务还很不足，群众对医疗费用的不确定性和恐惧感还很强，还远远没有到谈“福利陷阱”的时候。这就好比，对一个营养不良的人说“你要少吃点，当心得肥胖病”，属于时空错乱、不知魏晋。
3、欧洲国家的“福利陷阱”，不是因为国家对医保进行投入，而恰恰是由于政府监管力量不足，医疗体制过度商业化、市场化，导致费用上升过快。市场化程度最高、居民个人缴费比例最高的美国，却是医疗总费用最高、绩效偏低的典型，是唯一一个没有全民医保的发达国家。而几乎完全税收筹资的英国，各方面指标都优于美国，也没有出现福利陷阱。为什么我们的专家还在鼓吹个人缴费好，偏偏大路不走要走邪路呢?
4、如果说“泛福利化”指的是我国医保存在控制费用不力、目录过于豪华、患者偏好大医院等现象，这些问题确实需要解决，但是提高患者缴费和解决这些问题没有关系，靠提高患者缴费也解决不了费用上升过快的问题，反而有可能更加严重。这些问题的出现，恰恰是由于人社部门没有和其他部门很好地联动，没有把现有的医保基金花好，没有控制好费用所造成的。
总之，“泛福利化”要反对，但是现在还没到说这话的时候，现在的主要矛盾是福利不足。不能打着反对泛福利化的旗号规避正常的政府责任。
第四，目前我国经济遇到困难，更应该头脑清醒、尊重规律、沿着正确方向深化改革，而不能病急乱投医，特别是要警惕80年代以来欧美国家“去福利化”的教训。
尽管专家多方解释，但十分清楚的是，提高居民医保个人缴费，最直接的压力是现在经济形势不好，财政资金紧张，希望通过提高居民缴费(包括几天前吹风的增加退休职工医保缴费)来缓解财政和医保基金的压力。
但是，通过提高居民缴费来缓解财政和医保困难，是南辕北辙、病急乱投医的错误做法。第一，这将增大居民的医疗负担，影响居民消费和投资的能力。第二，这将有可能导致逆向选择，特别是弱势群体交不起医保，导致医保覆盖面降低。第三，在经济下行阶段，农民工、城镇无业居民更加脆弱，失业下岗风险增大，目前非公有制企业职工大部分参加的还是居民医保，提高缴费标准将提高企业运行成本，也加剧社会矛盾。既然我们对企业都能一再减税降费，为什么对老百姓要一再提高负担呢?
片面强调减少财政支出、提高居民个人缴费，其实质是医疗保障的去福利化、商业化。这样的做法，同80年代以来美国和部分欧洲国家改革的做法是一致的。当时，欧美国家也出现经济停滞，一些人以社会福利过高为理由(所谓的泛福利化)，推动了政府减税、削减社会福利。这些做法对经济增长的作用并不明显，但是却导致欧美国家社会保障覆盖面缩小、公众医疗负担增加、社会贫富差距加大。到美国2008年金融危机前，有5000万美国人没有医保，50%的穷人只享受了3%的全国卫生费用，贫富差距惊人，1/5的企业因为医疗费用过高而破产。之所以这次金融危机闹得那样严重，社会保障网底削弱了，是重要原因。教训就在眼前，不可重蹈覆辙!
正如网友“维扬卧龙”所说：即便是商业企业，还有社会责任，还要回馈社会，而我们的政府却想去除福利化，难道这就是社会主义国家的特色?再说，我国普通公众何曾达到医疗泛福利化程度?医院的回扣药，过度治疗，大处方，骗取医保等等，先把医院整理好，看看到底差不差錢?
当一个国家遇到医保基金紧张时，有三种解决途径。一是降低保障水平，二是提高收费，三是通过深化改革，减少医疗服务体系的浪费，挤出不合理的费用。其中，前两种办法都是简单易行的，但同时将降低老百姓的福利。第三条办法是有利于群众的，但是需要政府有改革的魄力、能力和勇气。福建省三明市通过整顿药品流通秩序、实行医务人员阳光年薪等办法，遏制了医疗特别是药品费用的增长势头，医保基金由亏转盈，老百姓也得到了实惠。这才是解决医保基金困局的人间正道。有关部门应当努力实现三医联动，推进公立医院改革，而不要再从部门利益出发，纠结于“到底哪个部门来管”这些问题，也更不应该把医保管理粗放而导致费用上升过快的负担转嫁到普通老百姓头上。
当前我国经济运行十分脆弱，国家的日子难过，老百姓能够体谅，但是老百姓的日子也难过，也需要国家体谅。在这种时刻，最应该做的是加强社会事业，为应对各种风险奠定坚强的民意基础。国家的统一，人民的团结，国内各民族的团结，这是我们的事业胜利的基本保证。2016年经济形势不乐观，不能再削弱人民对政府的信任了。
鉴于这一问题关系亿万人民，笔者希望有关部门和专家继续做出答辩和回应，以便讨论得更加清楚。
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