导语
“健康中国‘2030’规划”指出，要以农村和基层为重点，推动健康领域基本公共服务均等化。农民医疗服务可及性需求的满足，是健康中国建设和实现健康服务均等化的重要内容。然而，工作低收入、医疗高支出、保障不到位等因素都在阻碍着农民工健康权益的获取，加剧着他们健康弱势的累积。
本文汇编了两篇与之相关的文章，试图从医保（新农合）出发，探寻农民“看病贵、看病难”的根源，探索解决“医保之难”的可能路径。
第一篇文章是仇凤仙撰写的《健康中国视域下第一代农民工健康医疗可及性析论》。该文通过对30位第一代农民工的深度访谈发现，阻碍农民工获得及时的医疗和保障的问题为：劳动强度大、健康损耗高，劳动收入却比较低；子孙辈的代际发展需要让老一辈农民工不舍得花钱看病，以及新农合难以异地报销。其中，农村医疗保障制度无法跟着打工农民进城，医疗保险制度的城乡分野是加重第一代农民工健康风险的政策性关键因素，医保制度设计并未起到其应有的兜底作用。
第二篇文章是桂华撰写的《按这个标准，农民现在的医保负担超过了过去农业税》。该文就“新农合医保农民缴纳了不少，国家也补贴了很多，但是农民还是获得感不强，且国家负担也很重”这一现象展开了分析。该文认为，医保基金对低保户和贫困户过度倾斜，影响了其他农民参与医保的获得感和积极性，同时，也对医保基金运行和政府财政造成了巨大负担。在这一逻辑之下，医保须拉一条底线，不能为低保政策和扶贫政策兜底。事实上，尽管国家政策规定健康扶贫要做到专款专用，但地方政府因财政赤字将医保资金用于贫困户和低保户，为特殊群体的医疗需求兜底，这种在制度执行方面的偏差在现实中确实存在，但并非“医保之难”问题的核心根源。
上述两篇文章分别从制度的顶层设计、在基层的执行两个角度对“医保之难”进行了深入分析，均着眼于如何强化医保资金的筹措力度、优化医保资金的使用方式。但这些因素并未触及问题的核心，那么，老百姓和国家皆对新农合有所不满的根本原因是什么呢？
当新农合在以公益性、全民性为准则而实施的时候，我们的医院诊疗却是以市场化为准则，以盈利为目标的。诊疗药物费用越来越贵，过度医疗成为常态，医保筹款赶不上医院涨价的速度，在这个情况下，公益性、全民性的新农合当然无法在以盈利性为目标的医疗面前包打天下。农民因为身体不好，需要频繁就医，医保报销的额度增幅赶不上诊疗费用的增幅，医保的公益性日趋式微，农民的参保意愿自然会随之减弱。
今天的副篇，我们推送另一篇与农民就医难、报销难的相关文章，跳出医保制度本身，从更宏观的医疗卫生体制出发，分析“医保之难”的根本原因。
（对原文均有删节，原文小标题也有改动。）
作者｜仇凤仙（安徽师范大学法学院社会工作系）；桂华（武汉大学社会学系，武汉大学中国乡村治理研究中心）
壹
健康中国视域下第一代农民工
健康医疗可及性析论
——基于30位第一代农民工的质性研究
一、新农合：农民工的鸡肋
……据国家统计局农民工监测数据显示，2020年中国有2.8560亿流动农民工，外出农民工1.6959亿人，农民工平均年龄为41.4岁，50岁以上农民工所占比重为26.4%，在外出农民工中，50岁以上所占比重为14.2%。伴随农民工的高龄化，其健康问题也日渐凸显。
虽然中国在2003年建立的新农合已经实现农村人口的全覆盖，为农村居民的医疗照护和健康保护提供了强大支持，但新农合对于农民工的医疗保障存在时空滞后现象，农民工群体的医疗需求和实际服务获得存在一定差距。
健康中国“2030”规划指出要以农村和基层为重点，推动健康领域基本公共服务均等化，维护基本医疗卫生服务的公益性，逐步缩小城乡、地区、人群间基本健康服务和健康水平的差异，实现全民健康覆盖，促进社会公平。
习近平总书记指出：“健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。”乡城流动的农民工是中国经济社会建设的重要参与者，如何有针对性地维护这一群体的健康权益，并保障其在城市生存发展的竞争力，是建设健康中国和实现健康服务均等化的重要内容。
……为了满足农民健康服务可及性诉求，2003年建立的新型农村合作医疗保险极大缓解了农民看病贵和看病难问题，在很大程度上满足了农民的医疗服务可及性需求。但该政策没有解决农民工医疗服务可及性问题，一方面，住院的门槛设计限制了部分农民实际医疗需求；另一方面，建立在农村户口和属地管理基础之上的资金使用和收缴的县、市级统筹制度，事实上限制了农民的流动性，因为农民只有在自己户籍所在地进行医疗才能获得最大程度医疗报销。
在农民工城镇医疗服务可及性方面，由于社会福利体系的滞后性与制度粘性，企业利用自己的市场优势地位不与农民工签订用工合同以减少用工投入，导致出现农民工虽然对于城镇职工医疗保险需求度高但参与度低的现实情况。在解释农民工城镇职工医疗保险参与度低的原因方面，学界认为劳动合同捆绑制对农民工的医疗保险产生较大的阻碍。这些因素都严重影响了农民工的健康状况，农民工的健康整体上不容乐观。
图片来源：仇凤仙在一席演讲中的分享
二、农民工的健康透支：新农合不跟着走，为下一代还得继续干
本研究团队于2020—2021年采取深度访谈等质性研究方式来理解和解释农民工健康劣势累积的过程。在样本的选择上，本研究基于《2021年农民工监测调查报告》，把农民工流出、流入区域及其从事的职业作为选取访谈对象的主要标准，力争保障选取的样本具有一定的区域和职业代表性。
有鉴于此，本研究在农民工主要流出地东、中西部分别选取安徽、四川、山东和河南四个省的第一代农民工作为访谈对象，这四个省份也是农民工输出大省，具有输出区域代表性。在流入地的选择上以曾在东中部务工作为主要标准，选取分别在安徽、上海 、广东等地务工的农民工作为访谈对象。在务工种类的选择上以第一代农民工务工较为集中的行业，如建筑业、工厂、餐饮后勤服务和社区商场保洁作为标准。
在这些标准之下，以滚雪球的访谈方式获取了70名潜在访谈对象，经过前期资料初步分析，剔除了不符合上述要求的潜在访谈对象，最终选取了30位第一代农民工作为本次研究的深度访谈对象。他们平均年龄57.5岁，平均在外务工时间20年以上。其中男性22人，女性8人，已经返乡的12人，继续在外务工的18人。工作类型上，在建筑工地工作的11人，在工厂工作的12人，从事餐饮后勤服务的3人，在社区从事保洁工作的4人。自述有重大身体疾病的4人，身体经常疼痛的12人，自我感觉身体较好的5人，有其他疾病的9人。
本文所使用的数据是在采访情景中获得的，访谈的主要维度：外出务工的主要经历和收入，健康状况和健康医疗可及性问题，现在的职业、生活状况和家庭重要事件的描述。在微观视角上，本研究基于弱势累积理论框架并结合个体生命历程视角探析第一代农民工健康风险的累积过程和健康服务可及性影响因素；在宏观层次上，从社会福利分层视角分析医疗保险政策的排斥过程、农民工的市场弱势地位以及农民工家庭本位文化传统下的健康挤压对于农民工健康风险劣势累积过程的作用。
基于以上分析，本研究建构了第一代农民工健康服务可及性影响因素概念模型。（图1）
三、第一代农民工医疗难题：低收入、高医疗费、支持下一代的压力、新农合受地域局限
1、健康高损耗、打工低收入、医疗高支出
……在户籍政策和市场选择的双重排斥下，第一代农民工离开土地进入城市务工，市场活动中的底层地位导致其经济收入也处于底层。从就业领域来看，第一代农民工主要集中在劳动密集型企业，基本是低收入行业。
调研显示，第一代农民工所从事的大多是高强度、高风险、低工资的工作，有些建筑工地上90%左右的工人都是第一代农民工。第一代农民工的这些特质使得他们成为就业市场上过度劳动的典型代表，过度劳动群体的受教育年限更少、平均年龄更高、平均本地工作经验更少。靳小怡等（2018）对于高龄农民工在身体健康、工作类型和社会保障等方进行了界定，认为45周岁以上农民工在就业、医疗收入等方面受到明显挤压。
第一代农民工收入远远低于同期全国城镇人口收入或者是社会平均收入，其经济收入低下，且收入增长缓慢。国家统计局农调队的全国农民工工资的调查数据（1995—2010）显示 ，农民工在1995—2010年的收入大体呈现低速增长态势。
表1中的数据显示农民工的工资收入呈现出极低的增长态势。……农民工的收入水平在35岁达到最高值，其后稳定回落，远比城市居民的维持到45岁依然处于收入高峰期回落早，也即意味者农民工在就业市场上过早地失去了就业机会和收入能力。同时农民工内部工资差距也日渐扩大，学者进一步研究发现虽然农民工工资在近年呈现大幅度增长趋势，但这种工资增长差异的主要推动因素是人力资本差异，表现为高人力资本农民工的工资增长明显高于农民工平均水平。而这种人力资本的最大差异在于教育水平和年龄差异，农民工代际比较研究也验证了教育对于农民工职业地位的影响。无论在教育还是年龄方面，第一代农民工毫无疑问是农民工群体中典型的低收入群体，其运用医疗保健系统的可能性远远低于高收入群体。作为市场中低收入群体，第一代农民工在健康损耗过程中，无力运用医疗服务为自己提供及时的保障和治疗，即医疗服务可及性极差。
我是90年代初到广东打工的，在路边扛大包，帮人卸货扛到公司去，一个大包有100多斤，扛一个给10块钱。有次我没准备好，车上人就把大包递给我，我的腰当时就闪了，疼得汗珠都下来了，还是咬牙把大包扛到仓库去了。那个时候哪里有钱去医院看啊，就是抹点药。从那以后腰就使不上劲了，年龄越大，疼得就越厉害，你看我现在腰都直不起来，走路总弓着腰，就是那个时候给压坏的。现在胳膊也疼，不能抬太高，去医院看过一次，说是肌肉劳损 ，都是干活干的啊。（M-N-23-54）
第一代农民工低端市场交换体现出其经济弱势的累积过程，在他们拥有劳动力的时候恰恰是农民工工资最无法保障的年代，也是收入最为微薄的年代，很多农民工外出务工的核心在于解决家庭的生计困境，为孩子的教育和家庭支出，学术界称之为生计视角下的农民工流动。在他们逐渐老去之后，人口红利下降，劳动力价值逐渐提升，但他们却日渐失去劳动力，从而失去市场交换能力，依然处于市场交换中的弱者地位。
我是96年跟着人去上海浦东干活，一天就10元钱，干的活又重，一个月能挣300元钱就是好的，家里处处都要钱，钱不够花啊。年轻时候仗着身体好，拼命加班，白天活结束后，晚上有活就干，比白天挣钱多些。天天挥着铲子，胳膊都肿了；天天被水泥呛着，咳嗽，也没管 。现在就落下这个肺气肿毛病，喘得厉害，右胳膊也不能提重东西。现在我什么也不能干了 ，一走路就喘得厉害，走几步就要歇歇。（M-N-30-63）
……
我身体不好，腰间盘突出、颈椎炎、肩周炎，干不了累活，早些年下力太大了。那年在淄博炼铁的时候就开始疼了，有七八年了吧，那时候是颈椎疼，知道是累的，谁想着去医院检查啊，疼得撑不住的时候回来休息着，好了再去啊。我现在最怕冷和累，累狠了就疼，疼起来那要命的。要是一直继续干那就疼得受不了，除非不干活，身体就能养好。农村人不干活哪有钱啊，一家人张着嘴要吃啊，疼也还是咬牙坚持着干。（M-N-20-56）
在笔者采访中，第一代农民工年轻时候多集中在建筑行业，他们从事的工作属于高强度、危险性体力劳动，受教育程度较低，几乎没有健康预防知识……农民工若要在城市获得足够的医疗服务，只能通过购买商业保险获得保障。但是对于大部分农民工而言，他们无力支付高昂的费用，只有极少数农民工能负担起城市的医疗消费。由于收入较低，他们几乎没有能力来维护自己的健康，满足健康需求。但在沉重的经济压力下，为了获得必要的收入，他们不得不以牺牲自己的健康来获取相应的收入，这些体力劳动无疑会进一步增强其健康脆弱性，加重其健康风险。
第一代农民工重度过度体力劳动背后是家庭代际责任下的重担和压力，这些压力迫使农民工不得不挤压自己的健康维护以满足家庭子代的发展需求。
2、省下医疗支出换子女发展
从第一代外出务工的农民工生命历程看，其家庭生命历程也处于不断变化中，并伴随着农民工的外出务工生命历程同步开始。在第一代农民工外出务工过程中，其家庭也逐步进入子代发展期，家庭生命周期进入到经济需求的高峰期。很多第一代农民工外出务工的背景恰恰是因为家庭的贫困或者是家庭发生重大变故而不得不外出务工，故而学术界以“生存型”来界定第一代农民工的外出务工动机和典型特征基于生存视角，获取经济利益是第一代农民工外出务工的核心目标，在此目标下，他们尽最大可能压缩自己的经济支持，最大程度换取经济报酬。其获取的经济报酬除了必要的生存所需之外，几乎全部回流到自己家庭，用以支持家庭子代的发展。
……具体而言，第一代农民工对子代支持集中在三个方面即子代教育、子代婚事和子代的其他发展性需求。（图3）第一代农民工在这些压力之下，只能依靠压缩自己各个方面尤其是健康支出，用健康换取经济报酬来尽可能多地获取经济利益。
……
我在外面打工已经30多年了，从20多岁离开家一直到现在都在外面打工，家里有两个孩子，今年都大学毕业了。我在外面打工受了那么多罪，就是为了让他们能考上大学，过上好日子 ，花再多的钱我也不心疼。过年过节我就不回家，在这里帮老板看工厂、看工地，能多挣啊。那十几年真是不要命地干活。一个钱恨不得当成两个钱花，这头疼脑热的怎么会去医院看啊，忍忍歇歇就过去了。那身体怎么好得了，现在走路腿就疼，身上到处疼，不知道年龄再大了还能不能动呢。（M-N-27-63）
……
我有两个儿子，一个儿子结婚了，差不多把家里的钱全部掏空喽，要盖个新房子，新娘家还要十万元彩礼。小儿子也28了，还没有对象，再找不到，就怕要打一辈子光棍了。我们在外面拼命挣钱，准备买房子，给他找对象结婚啊，他一天不结婚，我们就一天没有好日子过，什么事情都没有这个事情大，多攒点钱，就能早给他买个房子找对象结婚。自己身体这个疼那个疼的，就先扛着呗，反正也没有什么大病。真有大病了也看不好，那就等死了。（F-N-15-56）
第一代农民工面临着上有老下有小的代际压力，在这种代际压力下，很多农民工将子代作为自己的付出方向，对于父代仅仅是维持基本的生存赡养。尽管如此，支持子代的发展几乎消耗完第一代农民工的平生积蓄，透支了他们的基本健康，挤压了其健康维护空间，使得第一代农民工的健康弱势在市场低报酬和重体力劳动的基础上又进一步被强化，他们不得不努力透支自己的身体，为了家庭，再累也要坚持下去。
3、新农合异地报销难
新农合目前覆盖率已经达到99%，该保险保障了农村居民的大部分医疗需求，是中国农村社会保障体系的巨大进步。该保险设置初衷是以较低的缴费吸引农村居民积极参与，最大限度地提高参与率，从而实现农村居民医疗保险的全覆盖。事实上，该政策已经实现了这一目标。
但是由于新农合统筹层次较低，基本是县市级统筹，基于地方利益，各地方政府都会出台相关的限定政策以限制医疗资源的随意流动。在报销的经费和比例方面与户口挂钩进行限制，在市外或省外报销比例显著低于当地报销比例。（表2）故而，该政策在政策设计和执行过程中回避了农村居民的高流动性问题，报销的属地和户口限制使得农村居民的流动性与医疗资源的可获得性之间存在二选一的困境，事实上已造成农民工医疗获得的困难。
对于农民工而言，放弃流动性等于放弃了获取经济资源的唯一渠道，在第一代农民工面临健康维护和生计压力的现实困境下，很多农民工选择放弃医疗福利来换取生计的可持续性。
山东省泰安市规定，未经转诊备案在省内新农合定点医疗机构住院治疗的可按规定补偿比例的60%予以补偿，未经转诊备案在省外和省内非定点医疗机构就医的不予补偿。这些限制性的医疗报销政策规定对于高流动性的农民工制约性最大，他们无力鉴别，也看不懂这些纷繁的政策规定，最为经济理性的选择则是回家看病。但往返的时间成本和路费对于农民工而言又是非常大的负担，故而很多农民工不会轻易返回家乡看病，而是选择继续忍受。在非便携性的医疗保障政策制约下，农民工为了尽可能地增加经济收入，在面临医疗诉求不急迫的情况下，往往采取压抑自身需求的做法来应付当下健康问题。
在农民工医疗资源利用情况研究中，王健等（2014）发现有11%的农民工在生病的时候从来没有寻求过医疗服务，65%的人选择自我医疗，尽管有24%的人选择就医，但是这其中有48%的人是到私人诊所（大部分没有执照）或基层卫生组织就医。只有在面临严重疾病时，这些来自农村的农民工才会被迫寻求医疗服务。在那些需要住院的农民工中，30%拒绝治疗，23%的人选择回家乡或到其他地方医疗。
但是在日积月累的过程中，第一代农民工的身体机能已经逐步下降，很多农民工由于慢性病和过度劳累所致的体力透支，其身体健康不容乐观，尤其当他们到50岁左右的时候，身体健康隐忧开始出现。诚如媒体所报道的，农民工明明看着身体很健康，为什么许多人50多岁就倒下了。在本研究所做的调查中，第一代农民工有近70%的人自述身体不乐观，但是却没有办法停下来休息。（图4）
在本研究深度访谈中，访谈对象都参加了新农合，事实上新农合的参保率几乎在100%，但是农民工参加职工医疗保险的比例却非常低，仅有三个农民工参加了城镇职工医疗保险，其他人或是不知道或说老板不给买。当他们在务工地生病后，由于害怕高昂的医疗费用，大部分农民工处理日常病疼的方法是自购药品服用，基本不去医院看病。
我打工有26年了，也买了新农保，但是没有用啊。我前年打工时感觉背腰疼，不敢去外面的大医院看，你一进医院不知道要花多少钱，我就怕自己挣的这一点钱都要扔在医院里面。到2017年我的背疼得很严重，不能干活了，就专门回家看病。医生检查后说是腰椎结核，还问我怎么拖了这么长时间才来看。幸好回家看了，在打工地医院还不知道要花多少钱呢。不能出去干活了，我就在我们镇上的一个仓库里当保管员，活不累，工资也低，就是每月1000块。（M-N-16-52）
同样的情况在访谈对象金女士身上体现尤为明显，在务工地生病，因为担心医疗费用而没有及时看病，导致病情严重。
在2018年我总是感觉晕，腿也一直浮肿，持续了几个月。我也到一些小的诊所去看了，医生检查一圈，说没有问题，我就没有回家看病，反正年底总要回家的。我一直拖到年底回家才看，中间要回家看病不仅要来回车费还耽误干活，俺们农村人耽误不起。回家后，我丈夫看我很瘦，硬逼着我去县医院检查，一检查我得了甲状腺功能性亢进，医生说这个病拖得时间太长了，早看不会像现在这样厉害。（F- N-17-42）
如同上面显示的那样，农民工尽管工作和生活都在城市里，但他们在城市里没有医疗保险， 当突发疾病时，大部分人都会选择回家治疗。医疗保险政策衔接不畅是阻碍农民工健康医疗服务可及性的核心要素。由于对过高医疗费用负担的恐惧阻碍了农民工获得医疗服务，直到身体严重不适他们才不得不长途跋涉回到家乡看病以获得负担得起的医疗服务。
医疗政策缺乏可便携性和医疗服务的高成本进一步加剧了农民工在医疗保健方面的劣势累积。正如访谈对象所说的，在很多情况下他们身体轻微疼痛和不舒服就是因为担心费用和在外看病报销不方便而没有得到及时治疗，最终将小病拖成大病。
大概是在2012年，我皮肤上有很多小红点，有点痒，去了一家小诊所看，说我皮肤过敏，就给用抗过敏药物，大概有一个星期就突然发烧了，也不退烧。医生说你去大医院检查看看吧 。我就去了上海当地的一家医院看，医生检查后说我得了红斑狼疮，又直接说你赶紧回老家去看吧，在这里你看不起的。我得这个病已经有七八年了，现在肾脏也不太好，每个月都要去医院治疗一次。只能在省内治，省内报销率约为50%。要是去大城市看病，只能报销20%~30%的费用，那看不起啊，费用还都靠孩子们凑，要不只能等死了。（M-N-28-65）
……以上案例表明非便携医疗政策延误了农民工医疗服务的及时性，从而对他们的健康产生负面影响。
……
四、总结：现有医疗服务支撑不住农民工的医疗需求
第一代农民工的健康医疗服务是由市场、家庭、个体、政策四个维度组成，本文称之为健康医疗服务四边形……市场中的重度体力劳动导致的健康透支、家庭代际压力造成的健康挤压、医疗保险政策的时空滞后性以及农民工个体的低健康医疗服务意识和能力共同型塑了第一代农民工的健康医疗服务低可及性场域。
在这些因素中，市场弱势地位所致的低收入和重体力劳动是第一代农民工低健康医疗可及性的能力经济因素，家庭代际压力是第一代农民工低健康医疗可及性的文化和传统因素。虽然这些都是型塑农民工健康医疗弱势场域的重要因素，但非便携性的农村医疗保障制度和城乡分野的医疗保险制度分层是加重第一代农民工健康风险的政策性关键因素。
第一代农民工的健康状况在面临市场经济因素的弱势累积和家庭本位主义文化传统的双重压力下，其健康弱势累积逐步加重，在最后的制度层面又失去健康医疗可及性机会，则进一步加深了他们的健康弱势，放大了其健康风险。
安徽师范大学法学院 仇凤仙
贰
按这个标准，农民现在的医保负担
超过了过去农业税
按照政策规定，居民医保缴纳时间一般是前一年的9月1日至12月31日，次年才能够享受医疗保险政策。年前12月份到年后1月份，我们去了3个省的4个县调查，过程中关注到了农村医保收取问题。恰好都到了医保缴纳快截止的时间，各地都在进行医保催缴的最后冲刺。
一、农村医保征缴变得比收农业税还难？
令人意外的是，我们随机走到的几个乡镇和村，普遍反映医保收缴难。南方某镇12日23日统计的医保缴纳实时情况：全镇收缴任务基数为13.7万人左右，实际完成情况是10万人多一点，当日缴纳6百多人，全镇完成比例是73%。排名最高的村完成比例是95.8%，排名最低的村刚过60%。排名靠前的几个村是有征地补偿的集体存款，由集体代缴覆盖一部分人口。
12日23日这一天，这个镇28个村的新增缴纳人数为0，占差不多四分之三的村，表明医保收缴工作越到后边是越难做。
另外一个北方某镇，12月1日的乡镇工作推进表显示：全镇缴纳基数约为5.1万人，完成数是3.1万人，完成比例为62.25%。其中，排名第一的村完成率是76%，最低的村是48.72%。
中部某镇1月18日下发的“两保一险”征缴任务进度表显示：全镇医保收缴率为92.36%，排名第一的村为96.50%，排名最后的村为86.89%。这个镇延长了收缴时限。
医保收缴已经成为乡村两级下半年最终的工作常规，也是基层必须完成的中心工作。医保缴纳虽然遵循自愿原则，但是各地市县为了完成收缴扩面和确保基金总量，对乡村核定任务指标，规定乡村两级必须要做到宣传、动员和催缴。随着农民主动缴纳的积极性下降，市县乡三级分别采取了排名考核的工作办法，县对乡镇的收缴情况每周都会进行考核排名，乡镇进一步对村级工作进行考核排名。排名落后的乡镇要列入县级督查约谈问责。
调研期间，我们在中部某镇政府的一楼座谈，政府二楼召开全镇医保收缴阶段性结账大会，副书记主持，全镇所有村书记参加，大会上对落后的村公开批评督促。
在南方某镇，我们还观摩了一次镇村大会，也是有关医保收取工作。乡镇要求排名最后的村书记在大会上做表态性发言，该村书记表示“尽量完成工作”，言语和态度不够坚决，乡镇党委经程序当场对其做出停职处理。这是一位村书记主任“一肩挑”的干部，前面对其已经做出了书记职务停职处理，这次又因为医保收取进一步停掉其村务职务。
早在2019年冬季，我们在安徽某地调研，当地村干部已经反映医保征缴是头疼的工作。结合这几年的情况来看，医保收取的难度越来越大，并且在很多地方变成了共性问题。农民和基层干部不由自主地将医保收缴与农业税费进行比较，基层干部感叹，2006年全面取消农业税，过去是农业税和“三提五统”收缴难，现在则变成了医保收缴更难。在不考虑农民收入增加的情况下，按照380元的个人缴纳标准，农民承担的医保缴纳金额超过了过去的农业税费负担。一个家庭算下来，人口多的需要支付两三千元。
二、为什么农民缴纳医保的意愿降低
……调查中，很多农民反映报销比例低，用医保在乡镇卫生院看门诊的费用与自费到诊所看病或是到药房买药，不仅不能省钱，甚至还更贵。这虽然是农民的直觉，但是这种直接感受很大程度上影响了农民的缴纳决策。在具体缴纳过程中，大部分农民很不情愿，很多时候是对复杂医疗政策的无法知晓，甚至将在医院看病时的负面感受，都转化为向村干部的抱怨和对政策的抵触。
这种抱怨既影响了个人的选择，也在群众中相互影响，最终改变了群体性的认知：“医保好处不大！交了也白交。”
这种客观存在的社会认知只是一种表象解释，医保征缴难度增加，还需要深入到制度本身去反思。
图片来源：观察者网
三、制度上存在什么问题？
接触到一些群众后，不少农民不愿意缴纳医保，是抱着赌一把的心态。尤其是青壮年人，很多认为自己身体很好，不会生病，所以就不愿意参保。前面调查的那个南方乡镇，很多村的缴纳比例低，如果以家庭为单位来看，全家没有交的却很少，很多家庭是选择给老人和小孩缴纳，中间的青壮年人不缴纳。农民缴纳医保，还是基于对自身情况的评估。
当前城乡居民医保采取市级统筹，基本医疗保险基金实行市（州）统收统支，基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则进行管理。整个基金的运转相当于，个人缴纳与财政补贴两部分构成了一个蛋糕总盘子，然后按照住院与门诊、分级诊疗、市内与市外、不同病种等原则，对这个蛋糕进行年度性的分配。也就是说，这个蛋糕总盘子有多大，就决定了当地居民享受的医保标准有多高。
一般来说，东部地区的医保水平较高。这是因为东部地区的地方政府有财力给予更高的财政补贴。如苏州市2024年城乡居民医疗保险缴纳标准是普通居民每人540元，财政补助1150元。像苏州这样的东部经济发达地区，一些村的集体收入高，个人缴纳部分还会实施集体补贴。另外，一些村集体还会为村民提供一些附加的医疗保险，或是实施村内的大病补贴。东部地区的居民享受较高的医疗保障水平，包括报销比例、保险范围、起保线、基本报销之后的二次报销和大病救助等都比中西部地区的水平高。
广大中西部地区，地方财力有限，只能按照最基本的标准维持医保基金运转。这就限制了农民在医保政策上的获得感。
……当前，农民有越来越高的医疗期待。随着医疗水准的提高，农民也越来越多地诊断出大病，并选择进行大病治疗。县一级的医疗不能满足群众的期待，很多人就选到了大城市的三甲医院。
高水平的医疗需求，以及医疗收费本身的提高，使得整个社会的医疗支出增加。这最终带来了医疗基金支出压力增加，也最终转变为个人医保缴纳标准的快速提高，以及财政预算的更快增加。
这是整个制度问题。如果具体到市级内部来看，中西部地区还存在另外两个问题：
第一是人口结构的变化。现在外出农民可以在居住地缴纳医保，中西部地区农村青壮年人口大规模流出，使得医保缴纳的人口基数减少。中西部地区整体呈现空心化和留守化趋势，由儿童或老年人构成的留守群体，发生医疗支出的概率更大。
医保基金作为一个蛋糕盘子，在中西部地区市域范围内，低疾病发生率的青壮年群体流出，高疾病发生率的群体却占比越来越大，平均起来，就构成了医保基金支出压力增加。在基金收入赶不上支出增加时，最终变成了医保支付标准的降低。这传导到个体身上，就变成了农民只愿意为家庭中的老人和儿童缴纳，青壮年却愿意“赌一赌”。
第二是医保制度的异化。个人缴纳、财政补贴，这一在市级统筹的医保政策，本质是一种一定范围内的社会“合作”制度：即全市居民合作出资，为可能发生在每个人身上的疾病风险买单。制定中存在着一种权利与义务的平等设计：每个人是否生病都是未知的，每个人都不能单独承担重大疾病，每个人要为这种未知支付费用，最终用于对真正生病的少数人群的支付。
回到制度本身来看，首先，医保制度不是消除疾病，而是降低一定社会群众中由疾病带来的风险。这是一个有成本的制度，要么是政府出钱，要么是每个人出钱。所以，这种保险所提供的救济也是有底线的。当前的医保制度设计，重点是针对大病，因为大病是每个人更不能承受的风险。这使得所有疾病都不可能得到无限的救治，因为社会承担不了这个成本。
其次，医保制度应当是对每个人都公平的。作为一种“合作”制度能够维持下去，是因为每个人都不知道自身的风险性。假设所有人发生疾病的概率是一样的，那么，缴纳政策也应当是一样的，以及最后的报销政策也应当是一样。
然而，在实际操作中，很多地方的医保政策出现了两个“异化”：第一是被低保政策捆绑，第二是被扶贫政策捆绑。
过去十多年，我们持续关注低保政策的变化。经过多轮整治，农村“关系保”等现象减少了很多，低保评定程序越来越严格。但是，很多地区却出现了大量的“单人保”。按照一些情况估计，有些地区农村“单人保”占到享受低保人数的70%以上。
低保就国家提供的最低生活保障，为低于一定收入线的家庭进行收入补偿。低保是按户评定的。实践中，绝大部分的“单人保”是家庭正常、不符合低保评定标准，却出现家庭成员生大病的情况。很多地方对低保户或“低保人”实施特殊的医疗保险政策，纳入低保后享受的报销比例比普通农户高很多，甚至达到了基本免费医疗的标准。这就使得很多家庭申请低保政策，不是为了获得低保补助金，而是要享受特殊的医疗政策。这种情况在中西部地区比较普遍。
第二个是被扶贫政策绑定。很多地方出台医疗扶贫政策，不仅对贫困户实施医保金免缴政策，或是对降低缴纳比例，而且极大地提高报销比例，让贫困户的报销比例达到90%甚至以上。2020年脱贫攻坚全面结束之后，很多地方还在延续这个政策。地方在后扶贫评估检查和“第三方”评估中，将脱贫户是否享受特殊医疗政策作为重点检查对象。地方政府为了通过检查，持续对这部分农户实施特殊政策。
包括医保在内的各项政策设计的十分复杂，农民虽然不能搞懂这些政策细节，但是在心里却有一杆公平秤：为什么邻居与自家的条件差不多，却通过低保或扶贫政策而享受完全不同的报销政策？这种公平感的失去，也降低了普通农民对医保政策的信任。
更关键的是，无论低保还是扶贫，都是医保之外的单独设计政策。当有关部门要求医保基金给予低保户或纳入扶贫对象的这部分特殊群众几乎免费的医疗政策时，最终就变成了医保基金在特定群体上的支出过多。在这些特殊政策下，基层干部反映，有些纳入脱贫的农民，“时不时到卫生院输液”。
调查中看到某地2022年医疗扶贫政策实施情况：全县脱贫人口100%参保，1-9月份特殊人群住院三千多人次，医保支出超过1500多万，报销比例平均81%，医疗救助三千七百多人，支付资金200多万，办理慢特性病证五千多人，医保结算两万多人，医保支出450多万。占人口比例少数的特殊群体，支出了全县相当比例的医保基金。
由于低保和扶贫采取的是“一个不落”政策。这意味着凡是纳入低保或扶贫，就自动享受特殊的医保政策，使得医保政策在部分群体那里变成了全责保险。
站在全市统筹的角度看，由于医保基金是每个人合作积累出来的，将医保政策与低保或扶贫捆绑，使得医保基金不可承受，一些地区就出现了基金透支。在市级以内，基金的总量是固定的，对一个群体采取特殊政策，就会平摊为其他大多数居民享受报销比例的降低。这样的总体的“调配”，会让农民与身边的特殊群体作比较，形成了相对剥夺感。
站在医保制度设置来看，将医保政策与低保政策和扶贫打通的做法，也不符合居民医疗“合作”的本质。医疗合作是一项众人合作起来抗风险的社会性制度，采取自愿性的定额缴纳，无关身份和收入，个人缴纳后财政再给与补贴，严格说来这不是二次分配，也更不是三次分配。
……
四、制度上怎么办？
……国家和个人都花了大钱，最终社会却不满意。
首先，这是整个医疗体系的问题。这所涉及的复杂医疗制度和医疗成本问题，不是这里能够讨论清楚的。
其次，从眼前看和基层看，有必要直接解决的问题就是，扭转医保制度在实践中的异化：不要将医保与低保、扶贫或其他任何工作捆绑。医保就是医保，医保要解决的是所有群众的医疗保险问题，医保有其自身的制度设计逻辑。
当医保被低保和扶贫捆绑之后，医保就变成了整个社会兜底中的兜底政策。然而，社会总是存在各种不确定性，这些无法消除的不确定性变成了各种风险和各种特殊。试图将所有的不确定性和风险都堆砌到一个制度上，让一个制度去兜全部的底，最后这个制度也会被拖垮。
现代社会运行存在各种条线性的社会制度，将制度专业化、专门化，是现代治理能力提升的表现。一些部门过度强调统筹统合，手伸的长，将本部门工作转嫁到其他部门上，将其他门类的政策都统合起来使用，最后就会让各种制度丧失了专业性。这既使得制度本身不可持续，也降低了整体治理能力。
扶贫部门和民政部门没有必要将业务传递到医疗部门，只有让每个部门都管好本部门的事情，才能够让制度有序运行。用其他部门的资源来慷本部门之慨，不合理也不科学。
因此，解决当前医保收缴难得问题，第一步要做和能够做的工作就是为医保制度解绑：医保没有能力对所有社会风险进行兜底，让医保回归其合作抵抗医疗风险这一制度定位本身，让所有群众都公平享受政策，才能够推进社会整体风险的降低。
武汉大学社会学 桂华
—END—
文章来源：
1、仇凤仙.健康中国视域下第一代农民工健康医疗可及性析论——基于30位第一代农民工的质性研究[J].安徽师范大学学报(人文社会科学版),2023,51(02):81-92.DOI:10.14182/j.cnki.j.anu.2023.02.009.
https://mp.weixin.qq.com/s/TIWiQo1KRlxwN4g35DHY6A
2、观察者网2024-02-07：《桂华：按这个标准，农民现在的医保负担超过了过去农业税》
https://m.guancha.cn/GuiHua/2024_02_07_724742.shtml
原标题：
1、《健康中国视域下第一代农民工健康医疗可及性析论——基于30位第一代农民工的质性研究》
2、《桂华：按这个标准，农民现在的医保负担超过了过去农业税》
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