低保应当鼓励自食其力和天助自助者的原则，因此，当前农村低保中存在的两个问题必须解决，一是指导性低保指标远远超出实际低保户的人数，随着经济的发展，低保户应当减少而不是增加。二是应当彻底将低保与合作医疗的报销以及大病保险、民政救助分开，从而严格按照农户人均收入来确定低保户而排除凡是得大病即纳入低保的基层实践。
一
2016年暑假到江西赣南农村调研当前农村低保的情况如下。
本来，按国家政策，农村低保是应保尽保，凡是人均收入低于地方低保线的农户都可以纳入到低保，成为低保户。2015年赣南农村低保标准是人均收入低于240元/月，2016年提高到270元/月。就是说，如果有农民收入的准确统计，低保户就很好确定，即凡是家庭人均收入低于最低生活水平的农户均纳入到低保户，应保尽保。
问题恰恰在于，当前农村农民收入很难进行准确统计，主要原因有二，一是农民有很多自给自足的收入，未纳入到市场价格体系中，很难进行精确计量，二是农民收入来源十分多样且不规范，非正规经济收入比较多，也很难计量。即使进城务工经商收入的透明度也很低，几乎无法计量。在农户都倾向获得低保的情况下，难以计量的农民收入就会造成道德风险，他们倾向低报收入，以能获得低保好处。在上海农村，因为已经建立较为完善的农户收入核对信息平台，农户收入多少一目了然，所以低保户乃至贫困户就很好办确定：凡是未达到当地最低生活水平的农户全部纳入到低保中，应保尽保，能否纳入低保户的关键是标准而非评选。
但在全国绝大多数农村，农户收入难以准确计量，低保户的确定就不只是按标准来，而且要经过评选这样一个重要环节。所谓评选，就是试图借熟人社会中的信息透明来选出真正贫困农户，以让最贫困户农户享受到低保的好处。
这样一来，评选低保户就不仅涉及到以什么为标准的问题，而且还涉及到评选人的共识问题，评选人共识最终反映出来的是当地农民对低保制度和低保实践的认识。赣南农民口头禅是“农民要的不是赢而是平”，就是说，农民更重视的是公平而非仅是结果。
如果严格按照低保标准，调研乡镇的低保户人均收入必须低于270元/月，这样的农户是很少的，主要是没有青壮劳动力的家庭，缺少获得收入的手段，典型如孤儿寡母家庭，智障残疾家庭。决定一个家庭最低生活条件的最主要因素是家庭有无强壮劳动力。在目前情况下面，一个家庭只要有一个强壮劳动力，无论是进城务工还是留村务农，一年二、三万元的收入是不难获得的。四口之家，按年收入2万元计算，人均月收入即超过400元，远远超过农村最低生活水平的标准。
也是因此，农村真正可以达到低保标准的农户并不多，按我们在赣南调研地情况来看，村庄显然低于低保线的农户数量大约只占到全部农户的1~3%，在评选低保户时这一部分低保户相对容易识别，并被全体村民认可。
现在的问题是，不仅赣南而且全国绝大多数农村低保户比例都已超过农户总数的1~3%，调研乡镇2016年低保的指导性计划是2554人，占到全镇总人口的6%，总户数就更高一点，因为低保户的人口一般都比较少。一旦超过1~3%，多出来的指标就会进入到家庭有主要劳动力从而家庭收入虽然也可能较低却与其他农户收入相差不多的那部分农户，这样就会引发攀比，就会闹出不快。全国几乎所有农村地区都因为低保而闹出矛盾以至于基层干部在评选低保的两个月不得安宁。甚至很多村支书都对每年评选低保产生了畏惧心理。
二
按照低保政策，低保户除了可以获得低保救助外，还受到一系列政策照顾，其中最重要的政策照顾是医疗上的。比如，相对于一般农户的合作医疗，低保户有“四重优惠”：首先是享受合作医疗费由民政部门代缴;其次是在各级医疗机构的门诊或住院补偿政策中起付线更低，封顶线更高，报销比例大;第三是在二次补偿或者大病保险发的补偿上起付线也更低，封顶线更高，报销比例更大;第四是可以享受多重医疗报销，在民政救助和大病保险的获得上有更多照顾性政策。
在赣南，低保户参加新农合所需缴纳的费用由地方政府承担。在县内医院看病可以报销70~80%，远高于一般农户50~60%的报销比例，到市级医院治疗费用可以报销50%。对于大病，一般农户申请大病保险的起点是1.5万元以上，贫困户是7500元，低保户则为5000元。而且，贫困户、低保户的大病医疗保险的补偿比例是70%，而一般农户却只能报40%。除此之外，低保户剩余的30%自费部分还再可以到民政部门报销70%。总之，一句话就是，对于大病治疗，如10万元的治疗费，一般农户至少需要花四、五万元的自费，而贫困户、低保户却可能只需要一两万元。此外，低保户在县及以上医院的门诊也可以报销，一般农户则不能报销等等。低保户因此可以用比较少的医疗费享受到远比一般农户更好的医疗资源。调研县仅2015年为低保户进行的民政救助医疗报销即达到3000~5000万元。
之所以对低保户进行起点低和比例高的多重医疗报销，是因为低保户经济条件比较差，比一般农户更加缺少自己承担医疗费用的能力，为了让低保户也可以获得基本医疗，低保制度与合作医疗、大病保险和民政救助等制度结合起来，以解决低保户看病的后顾之忧。2002年，中共中央国务院出台《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出要“对农村贫困家庭实行医疗救助”，医疗救助对象主要是“农村中的五保户和贫困农民家庭”;救助形式既可以给与一定的医疗费用补助，也可以资助其参加当地合作医疗。全国各地普遍都资助了低保户、贫困户参加合作医疗;同时在合作医疗资金有结余从而进行大病“二次补偿”时，往往也会给低保户、贫困户等特殊群体设置更低的政策门槛，并让他们享受更高的报销比例。此后，国家改大病二次补偿为“大病医疗保险”，于是，之前对低保户等特殊群体的特殊照顾也与此同时体现在了大病保险制度之中，而且比之前的大病二次补偿更加制度化。
然而，问题也出在这里。本来合作医疗、大病保险和民政救助与低保制度是不同的制度设置，具有不同的功能，现在地方规定低保户具有医疗报销上的远高于一般农户的特权，就使低保户特权化了。本来低保只是最低生活保障，现行制度却有意无意将低保特权化，在低保上面搭上各种特权性福利。低保户医疗报销比例高，所以低保户就可以低价获得更优质的医疗资源，就可以更多地到市级医院而不是县内医院进行治疗。而医疗本来的逻辑是只有更多自己付费才能获得更加优质医疗资源，比如英国，要想低价医疗，可以到公立医院，但不得不忍受漫长的排队，私立医院医疗较好，但付费很高。中国低保户更可能低价到更好的医院治疗，而一般农户却更难享受到及享受得起优质医疗资源，这就会产生资源错配，就成为了一种反向的负面激励的制度设计。这种低保户不是解决基本生存保障而是特权化的反向制度设计，必然导致人人争当低保户，导致养懒汉，导致不愿承担任何责任的错位。调研地区，凡是得大病的农民进医院，医院首先问的是是否纳入了低保。因为低保可以有更高比例报销从而可以得到更好的治疗。因此，在赣南乃至在全国都似乎形成了得大病就可以纳入到低保的默契，赣南有不成文的十二种大病和一、二级残疾可以纳入低保的默契，苏州农村则是十种大病可以纳入到低保。之所以会有如此默契，有两个原因，一是得大病这样的事情谁都不愿发生，又是区分出与一般农户差异的显著特征，民主评议时村民一般都不会有异议，二是地方政府在执行低保政策时也有意模糊当好人，结果就是凡得大病的农民都可以纳入到低保中。但因为得大病农民家庭经济条件可能相当好，家庭收入相当高，全家纳入低保明显不妥，因此就出现了只将得大病农民个人纳入低保的低保人现象。后来，国家政策强调不能将低保户变低保人，赣州乃至全国农村基层的办法就是将得大病夫妻一起纳入低保，一旦大病治愈或因病死亡，再退出低保。
因为低保户不仅不承担任何义务，而且享有较高医疗报销比例的特权，所以就有人要想方设法进入低保。赣州因为有十二种大病和一、二级残疾进入低保的默契，就出现了争着办残疾证的风气，而得大病农户也一定要纳入到低保，他们说，我们可以不要低保的钱，而只要低保户所可以享受到的医疗报销权利。现在的问题是，十二种大病，象癌症等绝症比较好判断病大病小，而诸如高血压、心脏病、肝炎等慢性病则很难判定病大病小，所有人都借自己有病来要求吃低保时，评低保的公平公正性很难保证，评低保就成为了当前基层治理中最大的麻烦事了。
当前低保制度中存在的最大问题是在实践中未能清晰区分低保制度与其他制度比如合作医疗制度、大病保险制度以及民政救助制度的界限，将完全不同的制度捆绑在一起，造成了制度混乱。本来低保只是要解决最低生活保障问题而不是要解决治病问题，治病问题应当通过另外的途径按另外的标准、程序和办法来解决。由此不仅导致低保评选中的标准混乱，而且完全改变了低保制度设计的初衷，浪费了国家宝贵的财政资源，且导致了基层治理中的各种矛盾。低保只是最低生活保障而不是要让低保户因此生活得体面，更不是要因此让低保户特权化。当前基层低保实践中低保制度与其他制度的捆绑实际上是低保的特权化，是实践中好心办坏事的典型。这个应当彻底改变。
更重要的是，当前农村新纳入低保的几乎80%是因为大病而申请和纳入，从而迟早会将合作医疗拖垮。我们在中部地区某县调研发现，低保户在当地医院的一应费用全部由新农合基金报销，低保户到医院看病不仅不用花钱，而且医院还会给他/她送棉被、营养品等“礼物”。这也使医院的床位经常爆满。实际上很多低保户根本就没有生病，医院是通过给村干部或村医送好处的方式，让他们动员本村低保户到医院“看病”或住院。只要这些“病人”一来，就住进医院的vip病房，上各种各样的检查项目，并接受医院特别制定的治疗方案。等到接近新农合办公室规定的住院天数上限之后，医院就让“病人”出院并给他们送礼物。这种方式大量地套取了当地本来就不多的新农合资金。由于低保制度和医疗制度勾连在一起，赋予了低保户等特殊群体以特别的权利。因此，对于低保户受医疗机构的不良诱导——乃至于直接跟医疗机构合谋套取新农合资金的问题，当地新农合基金监管部门就是想管也没有办法，因为医院可以把每个诊疗步骤的依据都做得很充分。
三
从赣南四个村调研的情况来看，当前赣南农村中的关系保已经十分少见，还有个别为维稳而保留的维稳保，其中有一个村就有两名本来拿到退伍军人优抚且家庭条件不错的军人仍然吃着低保。
因为很难对农户收入进行统计，就很难按标准来确定符合条件的低保户。赣南农村与全国绝大多数农村一样是通过自上而下分指导性低保指标，然后由农户申请，村级评选公示，再由县乡民政部门入户查验，才能批准为低保户。一般来讲，被纳入到低保户的农户都不愿意再退出，村干部也不愿意得罪人，很多低保户与非低保户之间的收入差异比较小，村干部就不是很愿意再每年重新对全部低保户进行评定，而一般只是对那些因病去世多出来的指标补缺。这样就造成了低保本身的低流动性，有农户之前家庭没有强壮劳动力现在子女已经成人，早就应当退出低保了，却仍然吃着低保。赣州因此规定，每年每村至少要有10%的浮动指标，比如一个村有200个指导性的低保指标，每年就必须要有10%的低保户退出，先退出，再由其他农户申请、评选、公示、查验，纳入到低保户中。
到底谁应当浮动退出低保户?死去的人当然要退出，其他人就不是很好评定，因此也要由村一级组织评定，这个评定一定要公开透明，不然村干部就会受到无穷无尽的指责甚至威胁。通过浮动腾退出来的低保指标，再通过另外一次公开透明的评选确定新的低保户，再公示，经民政部门查验纳入到低保户中。公开评选的最好办法是无记名投票，按得票高低来确定是否纳入到低保之中。这里就有一个悖论，即低保户本来应当应保尽保，且低保户是最低生活保障，是有一个农户人均收入水平的客观标准的，现在却变成了由村民代表组成的评选委员会相当主观的投票，这样就造成了低保户评选中可能出现的人为情况，这种人为情况就为村民对村干部产生不满甚至怨恨提供了可能。因为只要是评选，就可能产生不公平不公正，就可能会有操纵，有时村干部是要动员村民代表在评选中将那些虽然人缘不好但家庭的确贫困农户选入，他们也就有能力通过个人影响将那些要特别关照的关系户选进低保户，或将那些难缠的农户选入低保户。正是有主观操作的空间，就会有人来找村干部要求纳入低保户，就会有各种求情、威胁，就有各种软硬兼施。村干部就会因此头痛不已，就会在评选低保的两个月内不得安宁。
而之所以要评定，是因为从根本上讲缺少客观的计算农民收入的办法，且当前农村的低保人数远超过真正最贫困农户的实际，从而出现了低保户与一般农户差异不显著，以及各种家庭条件很好却可能借病要求入低保的情况。
低保应当鼓励自食其力和天助自助者的原则，因此，当前农村低保中存在的两个问题必须解决，一是指导性低保指标远远超出实际低保户的人数，随着经济的发展，低保户应当减少而不是增加，当前低保户至少应当降低一半以上，即使在赣南山区，真正低保户也只占到全部农户的1~3%。二是应当彻底将低保与合作医疗的报销以及大病保险、民政救助分开，从而严格按照农户人均收入来确定低保户而排除凡是得大病即纳入低保的基层实践。当然，如果家庭主要劳动力因病丧失劳动力而使家庭收入低于最低生活保障，这样纳入低保就理所当然。
四
关于低保与医疗的问题还可以多说几句。人民公社时期的合作医疗真正做到了人人都有病可医，但我们一定明白，当时的医疗只是最为基本的，实际上，很多大病只是在皮肤上敷了中草药，是典型的治标不治本。当前医学发展极快，医疗水平有了极大提高，而且优质医疗资源的可获得性使得几乎所有人的收入都不可能完全满足充分医疗的需要，从而在医疗上就有一个适度和放弃的问题。这个适度很重要。低保户与贫困户的适度应是度的下限，即基本医疗，而一般农户应在适度的中偏下位置，富裕农民在适度的中间位置，真正的富人才在适度偏上方，最富的人才会有超过适度的过度医疗。过度医疗是有钱人的任性，那是他们自己的事情，低保户的医疗应当是基本的医疗基本的保障，这个基本的医疗与基本保障只应在适度医疗的中偏下位置。低保本来就是最低生活保障，就是在适度的最后位置。如果非得要让低保户过得体面，这样的资源投入就是不理性的，就会产生竞相当低保户甚至变成社会养懒汉的情况，就一定会造成严重的资源错配。当前一些人乱发善心过度慈善以表现他们的道德优越感，却导致了当前低保与贫困问题中的丛生乱象。
2016年8月12日
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