按照规划，社会办医未来五年增加三倍，而公立医院并没有继续增加
国资观察按：近期以来，国务院发布了未来五年的卫生健康规划，其中很重要的一个方面是社会办医，按照规划，社会办医的规模将在未来五年中增加三倍，而公立医院的规模并没有继续增加，更多的改革任务是结构调整和内部改革。这就意味着，未来五年里，社会上所谓的“民办医院”将会增加三倍，会与老百姓有更多的联系。此外，有些媒体还提出，对现有公立医院进行和国企一样的混合所有制改革，引入私人资本。这究竟好不好，值得思考。
江宇：社会办医的几个误区
英语里，社会办医(social medical)指的是公共医疗，特指政府举办的医疗。而中国说的“社会资本办医”，含义恰恰相反，指私人投资办医院。这意味着：在英美人眼里，社会是属于公共的，而在中国人眼里，社会是属于私人的。这种区别背后的东西殊为耐人寻味。
近日，中国政府出台了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，尺度之大出乎舆论预料，甚至出乎不少民营医院老板的预期，市场一片叫好。不少论者将解决“看病难、看病贵”的希望寄托于此。
这一希望的理由有二。一是认为能够增加医疗服务供给，缓解供需缺口。二是民营和公立医院竞争，能够降低价格、提高质量。实际上，无论从理论、实践还是国际经验来看，这两个理由都是站不住脚的。社会资本办医，只是一个补充措施，属于锦上添花，最多能够解决一小部分特需医疗服务的便利问题。如果把解决“看病难、看病贵”的希望寄托在社会资本办医上，反而会干扰医改大方向，使政府放弃应尽的义务。
医改的主流，应该是基本医疗卫生服务均等化，是谓“雪中送炭”。中共中央、国务院的医改文件全文13000多字，其中讲基本医疗卫生服务均等化的3000多字，讲公立医院改革的1000多字，而讲社会资本办医的只有127字。孰轻孰重，字数上已经见了高下。
中央经济工作会议确定，2011年医改重点是基本药物制度和公立医院改革两项。这表明决策者的头脑是十分清醒的。
“供不应求”的错觉
社会资本办医的第一个理由是，中国医疗资源供不应求，这是一个流传广泛的错觉。
医疗资源无非是医生和硬件，医生是核心。中国千人医生数为1.7，在世界上排第60位，高于人均GDP排名，参考新加坡(千人医生数位1.5)，韩国(1.7)和日本(2.1)这三个亚洲发达国家，中国总体上并不缺医生。中国高档仪器设备和大医院设施已经超英赶美，瑞典是发明PET-CT的国家，但全国只有一台PET-CT在临床使用，实行全民医保的加拿大全国只有9台CT在使用，中国的仪器设备更不稀缺。除非中国人更爱生病，否则不应该出现供不应求。况且，先有病，后有医疗需求，医疗需求上升也不是好事。
中国医疗资源供不应求的错觉是怎样产生的
第一，许多需求是过度的。中国抗生素用量超过世界平均八倍，患者不输液就不甘心，剖腹产比例远高于正常值，这都违背医学规律。即使有需求，也不应满足。过度用药的状况，是长期以来医院过度竞争导致，而不是垄断造成的。垄断只会导致服务不足，怎么会导致过度服务呢 有论者认为，从1978年到2006年，中国医疗需求增加了200倍(实际上他把费用当做了需求)，所以需要增加供给。但是，除非中国人发病率比1978年增加了200倍，否则怎么会增加200倍的需求呢，难道又变成东亚病夫了
第二，“供不应求”是结构性问题。中国原本有三级转诊体系，患者先去社区，解决不了再层层转到大医院，保证最疑难杂症的患者，被转到专家手里。这也是许多国家都有的机制。后来，医院面向市场化改革，每家医院都独立核算，自己挣钱，哪家医院会愿意把患者转走 转诊体系被破坏后，患者只能依靠高新仪器、豪华设施、大专家等信号来选择医院，造成资源上移，带来极大浪费，也导致了城乡、地区和人群之间高度的不公平。
第三，中国最缺什么样的医疗资源 《黄帝内经》说，上医治未病，下医治已病。最好的医生能使患者不生病，也就是善于做预防保健、早期治疗。然而，在市场上，这样的“上医”就挣不到钱，比如扁鹊，蔡桓公不会买他的单，而只会向在生病之后给他治病的“下医”付钱。中国过多的医疗资源集中在治疗环节，特别是昂贵的专科治疗以及晚期治疗环节，对健康的作用很小。医疗成本就是这样涨上去的。而全科服务、基本医疗、适宜技术、预防保健方面的资源是稀缺的，表现为初级卫生人员、全科医生、护士的缺乏。解决这个问题，要靠把金字塔的资源向底部移动，即李克强副总理所说的“保基本、强基层”。
社会资本办医，并不能解决上述三个结构问题，反而有可能更加恶化。医疗服务最重要的力量是医生，但培养医生至少需要十年时间。社会资本投入后，医生数并未增加，只是改变了结构，更多的医生去从事高端、专科和奢侈服务，使得金字塔的顶部集中更多资源，大多数中低收入者看病会更难。
顺便说一下，不少人把当前公立医院编制有限，导致许多医学生找不到工作，作为开放社会资本办医的理由。这个理由是错误的。美国这样的市场国家，尚且控制医学院招生人数，以防止医生诱导患者过度需求，同时通过提高门槛保证最好的学生来学医。台湾地区2300万人口，每年医学院只允许招生2000名，按这个比例折算，大陆每年只需要11万名医学院毕业生，但现在是85万。医学生找不到工作，是前些年大学盲目扩招的后果，不能让医疗改革为大学扩招的失误来买单。
基本医疗政府买单
既然中国最缺乏的是基本医疗服务，那么，能不能靠社会资本来举办基本医疗服务呢
基本医疗服务是利润空间很低的，甚至是不盈利的。有人认为，社会资本进入，会自动导致医疗市场分层，高端服务饱和之后，资本自然会流向低端，这只是一种理论上的假设。
医疗的特殊性在于，高端永远不会饱和，因为人不可能长生不老，所以高端资源始终是稀缺的，供不应求是永远存在的，高端服务永远是利润最高的，这和食品、家电都是不一样的。何况，连美国这样的国家，都是限制高端服务的比例的。因为放任富人享受奢侈医疗服务，挤占资源，等于承认富人的生命价值高人一等，这是违背现代文明的。
有人认为，基本医疗服务可依靠市场提供。因为基本医疗主要是常见病、多发病和预防性医疗服务，可以由民营和个体医疗机构来提供，个人或者医保付费。这也是一个误解。第一，基本医疗服务如果由个人付费，必然导致不公平，因为人们的收入不一样。还会导致预防保健的不足，因为个人并不都是理性的。第二，如果基本医疗服务由社保付费购买服务，由于小病需求的弹性大、监管难，社保很难控制住费用，会广泛出现医疗机构“骗保”的现象。
有人指出，许多国家的社区医疗和全科医生基本上都是个体开业的，而不是公立和政府所有的。这是事实，但是这种个体开业，和社会资本办医是两回事。拿英国为例，虽然社区医生表面上是自由职业者，但是他们每年和政府签订契约，他的房屋、仪器、工资、福利、考核、监督都是政府负担的。否则，他们有什么动力提供不挣钱的初级卫生保健(不仅仅是小病治疗，还包括健康教育、慢性病管理等)服务呢
例如，北京的看病难，难不过儿科。为什么各大医院都不办儿科了呢 这正是市场选择的结果，儿科用药少、手术少、风险高，没有利润。目前的民营医院，多是男科、女科、皮肤这种，也没有民营的儿科医院来弥补这个空缺。
另外，国际经验不能静态地看，而要有历史的视角。许多国家基本医疗以私人开业为主，是历史遗留下来的。如果从单个国家的历史看，政府提供基本服务的范围都是越来越多的。英国、法国在五十年前没有多少公立医院，但是现在分别有90%和70%的医院是公立的。孟加拉国、斯里兰卡等亚洲国家的社区医疗，主要是传统的宗教组织举办的，中国不具备这个条件。也许还有读者说，中国农村村医还是个体开业医生为主，但是容我们问一句，这些医生是从哪里来的 其中绝大部分都是60、70年代培养的赤脚医生，而赤脚医生是完全靠政府力量培养起来的。否则，非洲也是市场经济，为什么至今缺医少药
人类搞市场经济已经几千年了，现代市场经济也已经几百年了。而“基本医疗服务”这个概念是WHO于1978年提出来的，并要求各国政府贯彻。这足以说明，几百年的市场经济并没有解决基本医疗服务的供给问题。基本医疗关乎社会公平、正外部性和产出的滞后性巨大，是政府对纳税人必须承担的职责。更何况，基层的卫生服务还关系到防疫、传染病报告等职能，涉及社会稳定和国家安全。
竞争规则
社会资本办医的第二个理由是，民营医院进入之后，可以促进竞争，提高绩效，控制成本，甚至促进公立医院改革。这是另一个深刻的误解。
许多经济学家说，公立医院垄断是看病难的原因。然而，经济学原理书上就讲到，垄断的含义是市场上只有一家厂商，但中国有13000家公立医院，并且基本都是独立核算的。多头而立，如果这也叫垄断，不知道是哪门子经济学。
事实上，当前中国医疗不是缺乏竞争，而是竞争太激烈，问题出在竞争的指挥棒指错了方向。中国发明了几乎没有其他国家采取的“患者选医生”制度。实际上，患者没有足够知识选择医院、医生，所谓的患者选择权只是一个幻觉。非要竞争，医院只能通过加大硬件投入来释放信号，吸引患者，这就是中国医疗服务硬件过度发展、资源向高端移动，引起成本上升的原因。三级转诊体系被破坏，正是医院过度竞争的后果。
另一方面，竞争的前提是产品质量可观测。否则竞争者只会追求那些看得见短期目标，而会忽视看不见的目标。学校之间竞争，只能看到升学率，看不到教育质量，导致学生负担沉重，违背教育的规律。电影之间竞争，只能看到票房，看不到艺术，导致恶意炒作媚俗，违背艺术的规律。医院之间竞争，只能看到盈利，看不到健康，导致过度检测、病种升级、过度用药，违背医疗的规律。
竞争的方式有千种万种，市场只是其中一种。中国自改革开放以来，从一个极端走到另一个极端，对市场竞争的作用推崇备至。实质上，世界上有千千万万条规律，市场竞争只是其中一条。把市场规律无限夸大，凌驾于其他规律之上，必然受到其他规律无情的惩罚。医疗是不是需要竞争 当然需要。人类社会进步的动力就是优胜劣汰。但是，关键要说清楚，竞争的方式是什么，竞争的目标是什么。英国和法国的公立医院，把辖区居民的健康状况作为考核指标，健康状况不高的，院长要下岗，团队要降薪，这何尝不是一种竞争 而这种以健康为目标的竞争，是有利于医疗的目标的。要实现这一状况，一个前提就是，改变医院之间无序竞争的状况，整合医疗资源，促进医院和社区的合作，这是本世纪以来国际医疗改革的新趋势。
一言蔽之，社会资本进入医疗市场，并不能改变当前医院之间过度竞争的状况，也改变不了医院竞争的方式，更完成不了整合医疗体系、重建转诊制度的任务。反而有可能进一步加剧这种追逐利润的过度竞争，使得目前医疗市场的乱象更加恶化。英、美、法三个大国中，英国是纯公立医院体系，医疗费用占GDP的8%，法国公立医院占70%，医疗费用占GDP的10%，美国公立医院最少，占20%，医疗费用占GDP的17%，并且公平性和质量都不如前两者。其原因就在于医院过度竞争，造成资源浪费;美国政府试图控制成本，但是由于政府不掌握医院产权，医院可以挟患者绑架政府，不断要求增加医保投入。而政府掌握公立医院的钱袋子、官帽子，只要想管，监管公立医院比监管民营医院要容易，尤其是在中国更是这样。
民营医院进入，也不能够像一些人梦想的那样，能促进公立医院改革。因为这两者面对的人群、服务的内容都是不一样的，根本不构成竞争关系。民营医院管理水平离公立医院相去甚远，短期内根本不足以影响公立医院改革。况且，“竞争促进效率”，只对营利性机构才成立，而公立医院是非营利机构，对其的激励本来就不是靠经济激励。没有哪个国家公立医院改革是靠民营医院的竞争推动的，而都是靠公共管理和民主程序推动的。法国政府每年要向全民发布公立医院绩效报告，接受公众评估，这才是公共部门改革的康庄大道。
待遇平等的前提是责任平等
还有一种声音，说政府对公立医院和民营医院的待遇不公平，表现在区域规划、社保定点待遇、职称评定和医疗质量监管等方面，对民营医院有歧视，要“一碗水端平”。这个问题听起来十分容易迷惑人，但实际上似是而非。如果对民营医院给予和公立医院同等待遇，实质是用纳税人的钱补贴高端人群，是劫贫济富。
民营医院可以挑选患者，但是公立医院不能拒收任何患者，哪怕再难治的患者、再没钱的患者。抗震抢险救灾，公立医院必须参加，但是民营医院不需要强制承担这类任务。非典等传染病发生，民营医院可以关门歇业(这是台湾发生过的事情)，但是公立医院必须接收患者。民营医院可以挑选风险低、利润高的项目(比如牙科)，但是公立医院必须保证科室齐全。公立医院承担教学和科研的职责，但是民营医院通常是没有动力培养医生的(因为成本高、周期长，培养出来担心被竞争对手挖走，不如从公立医院挖医生更划算)。所以，公立医院和民营医院承担的责任和经营风险是不一样的。公立医院在医保、税收方面的优惠待遇，是对这种高风险和政策性职责的补偿。如果民营医院也能做到上述几条，哪怕只做到“不推诿患者”这一条，那么要求和公立医院同等待遇是合理的。不能只要求同等待遇，而不承担同等责任。在民营医院不承担政策性责任的情况下就给优惠待遇，实质上等于用纳税人的钱补贴高端服务，是对纳税人的不负责任。
至于说在区域卫生规划方面，偏向公立医院，这也是没有证据的。从2003年到2009年，新开张民营医院的数量远大于新开张的公立医院数量，这怎么可以说是歧视民营医院。而且，卫生像教育、养老、交通设施一样，都是要有区域规划的，这也是各国都在做的事情。
另外说一句，用社保补贴民营医院，相当于纳税人重复交税。公立医院的资金来自于一般税收，而补贴民营医院的资金来自“五险一金”中的社会保险。如果大规模补贴民营医院，那就意味着，患者除了交日常的各种税收之外，又多交了一种叫做“社会保险费”的税。而国际上的趋势都是把社会医疗保险费取消，逐步合并到税收里，以消除重复交税的问题。
办医不是投资
上述分析表明，社会资本办医，既不能解决看病难，也不能降低医疗费用，顶多能解决一部分特需医疗的问题。然而让人悲观的是，就算这样一个“锦上添花”的功能，在现实中也不令人满意。其主要原因是，对进入医疗的社会资本缺乏筛选。中国民营医院名声不佳，不是由于政策的限制，而是民营医院自己不争气。
发达国家民间资本办医，多以慈善基金为主，例如企业家得绝症逝世，不希望后人再受病痛折磨，便将遗产设为慈善基金，不追求赢利。常常被许多人拿来说事的台湾长庚医院也是如此。王永庆小时候家里穷，父亲王长庚看不起病，于是王永庆发誓，要办一所为穷人看病的医院。反观中国大陆，多数鼓吹社会资本办医的言论根本没有想到这一层，而是充满了“切一块蛋糕”，“分一杯羹”、“民营医院的盛宴”这类逐利性的思想。医改方案一出台，各大网站的股票版、市场版一片喧腾，认为终于有了一个新的投资机会。把办医院当做一种投资，是办不好民营医院的。国外民营医院之所以非营利为主，正是为了体现对社会的承诺，通过自断后路(不分红)，来使得患者相信，自己追求的是慈善和公益。然而，中国的民营医院办医，往往是打着非营利的旗号，却使用各种方法(比如关联交易)做着营利性的事情，同时还要求政府按照非营利医院给自己各种优惠，比如税收、土地。作者在昆明的一家民营医院看到了院长手册，明确要求保证20%的利润率，并与科主任报酬挂钩。甚至有些地方出现了“股份制非营利医院”的荒唐事，岂不知非营利医院是不能分红的，要股份何用，真是滑天下之大稽。
有人说，资本赢利不怕，只要加强监管就行了。但是监管是有成本的。医疗领域的产品极为复杂，事后监管几乎是不可能的。唯一的办法是，把监管的关口前移，从投资办医环节就把激励搞对，把公益性的资本放进来，把试图浑水摸鱼的资本挡住。
因此，规范社会资本办医，最重要的前提是，提高社会资本办医的门槛。真正让那些有公益性、有慈善心、有办医能力的资本进来，可惜的是，这类资本在中国还不是很多，否则也不会出现比尔盖茨劝捐的事情。同时，国外非营利机构都是向社会公开账务、接受政府审计的，否则，怎么让人相信自己是非营利性呢
顺便说明一下，本文认为社会资本办医不能解决看病难看病贵，并不意味着作者肯定当前公立医院的表现。实际上，公立医院也需要深刻的改革。但是，不管公立医院怎样改，都不能把基本公共卫生服务的责任推给其他人，否则就是对纳税人不负责。目前政府职责尚有不到位之处，改革的方向是加强治理、深化民主监督，而不是把本来市场失灵的领域再推向市场。
医改需要价值革命
最后，对社会资本办医的许多观点，体现了中国医改指导思想的偏差。要真正把医改落到实处，还需要一场价值革命。
第一，医改的目标是什么 没有哪个国家把“多元办医”作为医改的主要目标，包括中国这次也没有。医疗体制的目标是两个，一是公平，二是宏观效率，即用较少的成本维护健康。人和人的健康是平等的，这是社会公平的基石。对发展中大国来说，更应该树立健康公平高于一切的思想。社会资本办医意见，更多的体现的是对资本利益的照顾，而不是公众的利益，更多体现的是医疗服务机构的利益，而不是宏观上的健康产出。
第二，医改是依靠资本还是依靠医生 医疗卫生供给体系的核心是医生，是人。当前中国医疗体系，过度依靠资本的状况已经比较严重。技术上过度依靠仪器，分配上过度向药品和资本倾斜，真正到医生手里的是小头。社会资本办医，鼓励更多资本进入医疗体系，将加剧资本所得和劳动力所得的失衡，资本攫取更多剩余，普通医务人员和患者剩余的福利将更少。
第三，医改的指导思想是什么 社会资本办医的支持者，不乏市场原教旨主义者。他们相信市场能解决一切问题。但可笑的是，他们通常又支持举办全民医保。即“市场竞争，政府买单”。殊不知，全民医保本身就是反市场的办法，如果真相信市场有效，就不需要全民医保了。这种思路混乱，体现出他们并不是从逻辑出发，而是纯粹从意识形态或利益出发。他们对国际医疗体制发展实践并不清楚，对60年代以来当代经济学对市场失灵的分析视若无物，还以为今天的经济学是亚当斯密的时代，还以为今天的西方世界停留在工业革命初期。在21世纪还大讲医疗市场化，正好比解放军已经过了长江，国军却还要守住东北一样。诚可谓不知有汉，无论魏晋。
危险的是，这种幼稚病还在深刻地影响中国改革特别是公共部门改革。20世纪90年代，西方国家向拉美推销新自由主义医疗改革，导致公共卫生服务体系瓦解，民生凋敝，疫病爆发，许多国家政党因此下台。21世纪初，左翼政府上台后，重建了公共医疗服务体系。其中的教训，值得认真深思。
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