美国医改方案出台内幕

【美国《时代》周刊９月２０日一期文章】题：内幕（作者迈克尔·达菲和迪克·汤普森）旁敲侧击
１９９１年１２月，三位身着黑色西装的人拜访了无名小卒布鲁斯·里德。为黑马候选人比尔·克林顿充当竞选分析家的里德这才确切地了解到：美国的医疗体制陷入了危机之中。
三位来访者是一家医药公司的说客。他们恳请里德：设法从克林顿即将提出的医疗改革建议中删去价格控制的内容。里德彬彬有礼地听完了三位说客的陈述，然后对采访者说：“既然你们的人能够高价聘请三位说客，来抓住我这样的人不放，那么你们的药费也太高了。”
随后的日子里，里德不辞辛苦地重新制定医疗改革方案。大多数民主党人支持“支付或参与”计划：要求雇主向所有的雇员提供基本保险，要么向提供保险的公共基金会捐款。里德花了好几个星期，把“支付或参与”计划改进成一个更加雄心勃勃的计划：通过控制成本和提高管理效益，节约开支，从而保证３７００万没有医疗保险的美国人获得保险。
翌年１月，里德带着最后完成的草案计划去见克林顿夫妇。一个周六的晚上，三个人就此计划进行了详细的探讨。克林顿一边吃着牛排，一边研究里德提出的计划；希拉里在房间里踱来踱去，不时地提出修改建议。讨论持续了好几个小时，直到三人都满意为止。接着，克林顿夫妇去看了一场夜间电影。里德马不停蹄地继续工作，找了一家印刷商。两天后，克林顿公布了他的计划《全国医疗保险改革：削减费用，人人受益》。克林顿宣称，他可以在不提高税收、不彻底改革医疗行业的情况下，向所有的人提供医疗保险。其实，这不过是空头支票。但是，那没有关系。克林顿宣布，他的计划“完全是美国式”的计划，并表示要在他执政的第一年予以实施。
然而，承诺归承诺，克林顿及其医疗改革班子必须面对事实。随后的一年半中，克林顿的医疗改革计划从竞选舞台走向了总统施政舞台。总统的态度也发生了彻底转变：注重事实。总统助手重新制定了实施计划的时间安排。如今，克林顿坦言：他还需要一年的时间才能实施医疗改革计划，需三年时间才能全面执行这一计划。
先前，克林顿的助手们一再强调，增加税收没有必要，尔后又大肆利用增税战略，然后又缩小增税规模。克林顿多次修改计划，目的是为了赢得庞大的保险公司、医院、工会以及诚惶诚恐的中产阶层的支持。然而，值得注意的是，他早先提出的通过控制费用、减少日常文书工作来支付改革所需要的大部分费用的观点仍然是最后敲定的改革建议的主要特点。这就是鲜为人知的克林顿革命性计划的内幕故事。尽管几乎每个人
──包括计划的提出者──都曾试图枪毙这项计划，然而这个一点一滴逐步丰满起来的计划还是摇摇晃晃地挺过来了。征求意见
１９９２年６月，经过几个星期的反复推敲，克林顿准备发表他的政策宣言了。这本题为《人民第一》的小册子阐述了他在国内外政策方面的全部观点。经历了残酷的竞选初级阶段之后，克林顿在民意测验中名列第三。他的助手希望这本小册子能够有助于克林顿的竞选活动。但是，６月２２日，正当新闻媒介逐字刊登克林顿的政策宣言时，小石城竞选总部突然要求停止发行小册子。问题出在其中一段关于医疗问题的数字上：不合逻辑。
一个内阁成员回忆说：“数字不仅靠不住，而且过于庞大。数字把整个进程都扰乱了。”大家都知道，具体数字是克林顿的好友艾拉·马格津纳提供的。这位身材高大，略微秃顶，满口术语的人是克林顿最为信赖的顾问。他认为，克林顿可以通过控制费用、杜绝浪费的手段，满足３７００万没有医疗保险的美国人的就医福利。可是，几乎所有的民主党人都一致认为，仅有效益是不够的。克林顿还必须提高税收。
马格津纳在华盛顿医疗问题行家中没什么名气。他常常当面驳斥他们，说他们大孤陋寡闻。克林顿竞选班子内部也很担心马格津纳提供的数字。随着政策宣言的发表，不满和牢骚逐渐公开化。因此，６月２２日，克林顿再次召集医疗问题高级顾问开会。
克林顿再次征求了多方意见。最后，争论的焦点落在马格津纳与乔舒亚·威纳的分歧上。威纳认为，克林顿需要５００亿美元才能实现医疗改革计划。他怀疑，按照马格津纳的说法，节省的资金远远达不到这个数目。
克林顿一再征求他们两人的看法，决心仍然难下。马格津纳的数字实在诱人，可是威纳不肯让步。克林顿甚至有点无可奈何。他说：“现在，我才明白了，为什么没有哪位总统能解决这个问题。”
一直在旁边耐心听着的里德最后提出了第三种办法。既然预算变更表上的每一项都要归为“节约”或“投入”栏目，倘若马格津纳和威纳都无法肯定：医疗改革究竟是要省钱还是要花钱，那么为什么不把它从预算表上统统取消呢？里德回忆当时的情景说：“大家都想到了这个办法。”
３个月后，克林顿在民意测验中名列前茅，但是，在医疗问题上却出现了迷惘。他的高级顾问指出，克林顿在这个问题上有点混乱不清，在各种方案中摇摆不定，不知道该支持哪一种方案。负责医疗问题的各个小组纷纷批评他有为难退缩情绪。事实上，竞选活动处于一种非常微妙的情形中。他的助手告诉他，医疗问题很重要，但是又提醒他，在这个问题上越笼统越好。寻找措施
克林顿后来意识到，他不能坚持这种代价昂贵的政府管理下的医疗体制。他需要寻找新的措施。１９９２年８月，他的顾问提出了另一种建议：依靠市场力量，降低费用，实现普遍保险，即众所周知的“管理竞争”体制。其根本内容是：建立地区联盟，从医生、医院和其它医疗组织处大规模购买经济实惠的保险。
９月２２日上午，克林顿匆匆听取了这一计划的汇报。美国家庭基金会总干事罗纳德·波拉克告诉克林顿，“管理竞争”体制是他战胜布什的秘密武器。克林顿可以帮助企业降低成本，为美国人提供终生保险，维护医生、医药公司和保险公司的特殊利益。最重要的是，这个计划不需要增税。克林顿很喜欢这个计划。在听取详细汇报时，他不断振臂夸耀。
克林顿非常兴奋。他想把这个计划公之于众。马格津纳坚决支持。可是，其他人表示反对。他们认为，这会导致激烈的争论。波拉克说，家庭基金会不久将公布“管理竞争”体制对预算的影响。两天后，克林顿花了４８小时起草了马拉松式的讲话稿，向公众提出了改进后的新计划。至此，克林顿的医疗改革蓝本已经成形。
克林顿宣誓就职一周后，马格津纳向第一夫人递交了长达２６页的秘密备忘录。马格津纳直言，“管理竞争”是克林顿改革的模式。他指出，不可能再制定更激进的措施，今后几个月的首要目标就是解决这个计划最有争议的部分：如何为新体制筹集资金。
马格津纳和克林顿夫妇组成了工作小组，争取时间，解决细节问题，取得专家和院外活动人士的共识，牵制持怀疑态度的人，想出更多的办法。但是，马格津纳必须采取“启发式”的行动。马格津纳具有那种能力，他能召集众人聚济一堂，然后滔滔不绝地谈下去，直到大家无法忍受为止。
克林顿向马格津纳下达了命令：限他在１００天内做出计划汇报。今年２月１７日，克林顿在向国会发表经济计划讲话时再次重申了他的竞选诺言：要在１９９３年实施这项措施。
为了组成工作小组，迅速招满４５０名成员，政府紧急调动华盛顿官员，结果差点造成混乱。接到调令的联邦政府官员赶往新岗位，居然发现不得不在特工处的检查点排长队耐心等待。特工处的计算机一般都要把出去就餐者的名字消除掉。密码意味着，工作小组的成员要互相联络是不容易的，因为人名录不可能广泛发行。预定好的会议有时也不得不推迟或取消，因为缺少会议室。
马格津纳就是在这种情况下召开了他平生未遇过的场面最大的会议。与会者挤满了屋子，直到地板上、窗台上坐得黑压压一片。每次讨论，工作小组的领导人都要提出进展报告。马格津纳耐心地听着，偶尔问几个问题，把小组成员引向他所希望的方向。同时，他还及时向克林顿汇报进展情况。总统有时也邀请几位成员了解事态进展。福利计划
一个星期六的上午，身着运动服的克林顿命令马格津纳制定一项标准福利计划，其标准不低于一般工人。这意味着，这样一个计划必须重视预防性医疗措施，包括体检及一些有争议的医疗技术，如人工流产。但是，它不包括美容、减肥等手术。
然而很难两全其美。太小气，会引起中产阶层的不满；太大方，又有馈赠之嫌。
在制定计划的过程中，马格津纳也在国会中树立了敌人。议员们认为他是个政治祸害，他对克林顿的损害远远超过了对他的帮助。马格津纳认为，这种论调“不值一提”。
于是，第一夫人奉命前往国会山，去安抚议员，团结自由派。克林顿夫人常常亲自征求议员的看法，有时也电话咨询。她寻找薄弱环节以及可能遭受批评的地方，但是毫不让步。两党领袖逐渐悟出了这个道理：如果希拉里奉命进行谈判，她也不会愿意那样干。她的使命是循循诱导，表达善意，并鼓励支持竞争措施的人保持自由思想。尽管她四处活动，维护夫君的改革诺言，然而她并不参与日常决策。
到６月初，马格津纳方案已基本完成，只有资金问题尚悬而未决。但是，克林顿的日程面临着威胁：执政的头一百天几乎是一场灾难。由于自己一再失误，克林顿的声誉日渐下降；民主党给他招致了几次惨败；他的预算计划之所以被批准，部分原因是民主党不想看到他彻底失败。
当克林顿把里根政府时期的老政客戴维·格根吸收进白宫工作班子时，他的助手们一言不发地观察着。当然，他们感到失望。当国会拒绝提高税收时，克林顿内阁的一些人悄悄地提出，延期执行医疗计划，也许是无限期延长。
克林顿不愿事态发展到那个地步。他的助手们认为，这个问题要等到７月份，或许是９月份才能解决。这样一来，马格津纳就可以有３个月的时间来解决数字方面的问题了。财政部和经济顾问委员会也有时间积蓄力量，缩小计划规模了。克林顿一度出现了犹豫，但很快就镇定下来。他仍然希望能在秋季实施医疗改革计划。最后较量
制定计划的最后两个月极大地体现了务实政治。能团结的人大多团结起来了。老年公民自然支持这个计划。疗养院和医院是改革的受益者。它们也是争取对象。一些庞大的保险公司势单力薄，另外一些公司不敢公开反对，小公司是彻头彻尾的敌对派。小企业肯定反对。但是，马格津纳希望拥有强大的政治实力的美国医学会签字支持，或至少保持中立。
７月，某星期天下午，美国医学会副总裁吉姆·托德与马格津纳共同探讨了有关问题。很多接近马格津纳的顾问认为，争取美国医学会的支持将是徒劳的，甚至是危险的。他们担心，继续让步将不可避免。果然，到了仲夏，不再提价格控制了，代之而起的是保险费一说。一位工作小组成员说：“我们给了美国医学会想要的一切，可它仍然反对。”
两周前，托德又提出了更多的要求，马格津纳拒绝了。上周末，美国医学会尚未对此计划提出批评。
克林顿也于两周前召开会议，专门讨论医疗卫生问题。这样的会议此前已开了４次，每次两个小时，这是最后一次。一些助手对与会者的名单感到吃惊。他们是：总统夫妇、副总统夫妇、大部分内阁成员、他们的高级助手以及白宫的主要顾问。第一天的会议开得不尽人意，克林顿的表态几乎全部被新闻界捅了出去。接下来的４天，克林顿静静地坐在那里记笔记，听他的助手们辩论，然后再在幕后作出决定。最后，他不再支持征收酒税的计划，他决定只对香烟征税。他考虑了三种形式的保险金，最后选择了最容易解释的那一种。
克林顿听取了高级顾问就削减２３８０亿美元的医疗照顾方案和医疗补助方案费用进行的辩论，他还听取了人们的警告。
克林顿的医疗改革计划一开始就不断地修改、妥协。但是，令总统满意的是，建议的基本内容没有改变。两周前，克林顿拿着即将公之于众的计划对一位助手说：“你知道，这非常接近我们在新罕布什尔州提出的那个计划。”