台湾医保体制向人民揩油

【台湾《商业周刊》8月10日一期报道】题：健保局哭穷，向人民揩油
7月27日早上，全民健保财务调整案在一片仓促、吵杂、错愕声中通过了。从9月1日起，健保费率将由现行的4·25%，调涨到4·55%，平均每人每月增加保费约40元。此外，就医自负的部分负担，除了诊所及地区医院不涨价之外，前往区域医院及医学中心单次就医上限为710元（现制最多为350元）。这是健保开办7年来，首度调涨健保费率。
然而，这项历时7年酝酿调涨的规定，终获通过，舆论反应却是议论纷纷。各方都不认为，这样做就能完全解决健保的财务问题。其实，全民健保的实施一直存在着相当复杂的两难情境。一方面，全民健保透过社会互助，提供国民基本医疗照护，避免个人因病而贫，进而促成全民健康。但另一方面，健保体系却被形容为一只“吃钱的怪兽”。福利需求日甚一日，将使得台湾走向西方国家面临的“福利国家困境”。
健保财务严重失衡
健保精算费率过于粗糙，注定了健保体系早晚有一天入不敷出。民国83年年中，行政院成立各种评估小组，希望能加紧脚步，让全民健保法赶在同年年底通过，因为这能使得年底省市长选举里国民党多一项赢取选票的工具。因此，为了怕保险费率太高，不易通过立法院这一关，使最终保险费率以比行政院决定的最低健保费率还低的4·25%定案，完全无视财务上的即将失衡。
此外，全民健保原是一个强调社会公平正义的制度，但里面却产生新的不公平、不正义。以投保薪资为例，荣民的健保几乎由退辅会缴交，农民用最低的投保金额计算，公务人员则以本俸投保（约为全薪的5到6成）。相较之下，一般上班族投保金额，是用全薪或全薪的8成来计算，远高于公务人员。
不仅如此，台湾老年人口的急速增加，更使健保制度雪上加霜、破绽百出。经建会人力规划处推估，欧洲各国几乎是花50到80年才达到老龄人口20%的比例，但台湾预计只要22年。老人愈多，整个社会未来的医疗成本就会愈高。根据健保局的统计，65岁以上的老人，每年平均就医费用是其他人的三至四倍。
同样地，医疗费用也因医院大量使用先进科技快速增长，而健保的收入，却并未同时与之增长。保费收入的增长率，因跟随薪资调涨的幅度，每年只有约3·3%；而医疗费用支出的增长率却一直在提高，一度曾经高达12%。“两者的差距愈来愈大，造成财务严重失衡，”卫生署署长李明亮这样解释。
医患都来占便宜
除了收支严重不平衡之外，医、病两方的态度，也是健保财务问题的帮凶。健保体制的成败，系于承保人（中央健康保险局）、医疗服务提供者（医院、医师），以及被保险人（民众）三者的互动关系。
放眼全球，台湾整体医疗支出费用已和国际相去不远。但是，患者享受到的医疗品质却没有相对提升。由于健保局对医界的给付方式是论量给付，医生看得愈多就领得愈多，平均每次门诊时间，只有3分钟，医疗品质不容易提升。由于诊疗费偏低，医生只好从药费、注射、检验、手术及差额负担中获取利润，浪费从而滋生。于是，医疗行为中，处处充斥不必要的打针、吃药、检验及手术。
相对于医师的作假浪费，民众就诊浪费的现象也极为普遍。健保被保险人平均每人每年门诊就医次数高达15次，远高于国外一般的平均次数4至6次，居世界之冠。
看病的人认为是健保出钱，不看白不看；医生认为是健保付钱不拿白不拿，大家都想借此占健保大饼的便宜。
这样的心态也使得钱并没有流到最需要的地方。研究健保的支出结构，门诊支出占7成，住院只占3成；反观欧美的医疗支出，则是一个相反的结构，住院支出占6成，门诊则只有4成。
这意味着，台湾的健保大部分经费都用在门诊，造成小病用掉太多资源，而重病患者的医疗资源，受到排挤。“一般人拚命看病，占用了真正需要医疗服务的人的资源。辛苦开刀的外科医生，收入比不上拚命看门诊的医生。”一位医界人士感触良深地说。
新方案依旧杯水车薪
终于，财务问题成了全民健保心中永远的痛。面对财务问题，主管机关的对策是开源节流。
节流上，早从民国89年起就开始实施。从实施合理门诊量、加强医院申报费用的核删率等，种种措施使得保费收入较前一年成长8·4%，医疗支出却只成长了0·92%。此外，为抑止医疗过剩现象，除了少数个案之外，卫生署也禁止医院扩建。之前的政策是300床以内，由县市医事审议委员会核准，如今，已改为100床以上的医院，则统筹由卫生署审议。而从今年7月1日起，台湾健保也开始采取“总额给付”。未来，健保局将给医院一笔固定的预算，最后的盈亏由医院自负。假如医生平时给病人多做预防性检查，减少生病机会，医院可以有较多盈余。
开源上，从今年8月1日起，全民健保开始实施健保扩大费基方案，提高投保薪资上限，军公教人员由全薪的5成5提高为8成纳保，初估受影响者约有200万人。此外，从今年9月1日起，同步调涨健保费率及自负的部分负担，而且加收民众到区域医院及医学中心的检验费用。未来，民众赴区域医院自负额将增加为140元（调涨40元），赴医学中心增加为210元（调涨60元）。同时，健保将增加“检验部分负担”。过去，民众抽血、照X光、做超声波不用自负；如今，则要自负20%费用。所幸，单次就医不论多少检验，自负上限为300元，避免重症病人负担过重。
纵使如此，这一次调涨费率及部分负担，却仍有不少人认为这样做只是杯水车薪，并没有解决真正的问题。甚至，这样做不但无法落实转诊制度，而且只会惩罚真正生大病必须上医学中心就医的人。前健保局总经理、现慈济大学公卫系教授叶金川忧心地说：“要落实转诊，并不是调涨部分负担就能达成的。”
此外，医院的分级化也无法因而确实落实。资料显示，1997年至2001年，台湾“地区医院和未经评鉴医院”从607家减少至504家，一共减少103家。“医学中心和区域医院”则从60家增为93家，增加了50%。“从这些统计数字可以看出：政府的卫生政策是鼓励医疗机构大型化，使医疗资源、病人集中，成本上升，根本与医疗分级背道而驰。”总统府国策顾问柴松林批评道。
不仅如此，台湾医疗改革基金会（简称医改会）更认为，任何财务上的设计都要顾及公平性，台湾的医疗浪费由医界和民众共同造成，就双方责任来说，身为供给者的医界应负起更大的责任。