糖尿病患者谨防肾病

第14版(健康时空)
专栏：糖尿病日关注糖尿病

糖尿病患者谨防肾病
向红丁
　　编者按：今天是第十三个世界糖尿病日。糖尿病是21世纪危害人类健康的三大杀手之一，仅次于心血管病和肿瘤。目前，我国糖尿病患病人数达4000万左右，成为世界上的第二糖尿病大国（仅次于印度）。面对如此严峻的形势，我国卫生部早在1996年就制定了“九五”国家糖尿病防治规划，提出了“提高认识，预防为主，政府重视和全民参与”的指导思想。本期，我们约请专家为读者介绍糖尿病肾病的相关知识，并选编一些糖尿病的基本常识，希望读者选择正确的生活方式，积极预防糖尿病肾病的发生，也祝愿糖尿病患者积极参与治疗，早日康复。
　　今天是一年一度的世界糖尿病日，今年糖尿病日主题是“行动起来，和糖尿病肾病作斗争”。据世界卫生组织（WHO）估计，1998年全球约有1.43亿糖尿病患者；到2025年，随着人口增长、老龄化和地区城市化，这一数字将达到3亿。在发展中国家，糖尿病患者将增加170％，而在发达国家将增加41％。糖尿病已成为危害人类健康的一种重要疾病。
　　众所周知，糖尿病本身并不可怕，可怕的是它的并发症。急性并发症来势汹汹，处理不当会造成病人死亡；但处理好了，并发症又可以不留痕迹地完全消失。慢性并发症则比较隐蔽，早期症状不明显，易被病人忽略，晚期处理起来十分棘手，甚至让医生束手无策。糖尿病肾病就是这样一种糖尿病慢性并发症。
　　可以说，糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一。国外资料表明，由于糖尿病肾病造成肾功能衰竭者比非糖尿病者高17倍，糖尿病肾病是引起糖尿病病人死亡的主要原因之一。我国的研究资料证实，糖尿病病人中有糖尿病肾病的占1／3以上，肾功能不全的高达6.5％，其中到了尿毒症阶段的有1.2％。可见糖尿病肾病绝非我们想象的那样少。
　　那么什么是糖尿病肾病呢？这得从肾脏的构造说起。肾脏最基本的功能结构是肾单位，每个人总计共有100万个肾单位。肾单位是由肾小球囊、肾小球和肾小管组成，肾小球之间是系膜区。糖尿病肾病最主要的病理改变是肾小球硬化、肾小动脉玻璃样变、基底膜增厚、肾小球间的系膜区扩增。临床上常将糖尿病肾病从轻到重分为5期，第一期主要是代偿性的肾脏功能亢进，肾脏还没有什么病理改变。有的患者肾脏体积有所增加。第二期肾脏发生了组织学上的改变，但此时化验检查还没有什么阳性发现，也就是说还查不出什么问题，病人也还没有什么感觉，仅少数病人有时血压偏高。从第三期开始病人已有临床上的不正常，尿蛋白出现，血压也开始增高，此阶段关键性的化验结果是尿中微量白蛋白分泌率已高于20微克／分钟（μg／min），临床上通常将这一期肾病称为早期肾病。早期肾病是糖尿病肾病得以完全恢复的最后机会，再向前发展，糖尿病肾病就无法完全消失了。如果尿中微量白蛋白分泌率超过200微克／分钟，病情就进入了第四期。第四期又称为临床肾病，其主要特点就是尿中出现大量蛋白，血压持续性地升高。到了第五期，糖尿病肾病已进入晚期，我们常称之为终末肾病。此时病人因肾功能不全，血液中的废物，如肌酐和尿素氮也开始升高，其中血肌酐水平升高超过2.0毫克／分升（mg／dl）是终末肾病的诊断指标，终末肾病病人往往伴有显著的高血压和浮肿。根据血肌酐的水平，我们把终末肾病又分为3个阶段，如果血肌酐超过8.0毫克／分升，我们就称该病人已经发生了尿毒症。
　　如上所述，糖尿病肾病是一个逐渐发展的过程，一旦临床表现比较明确，糖尿病肾病就已经难以根治了，所以糖尿病肾病的第一个治疗措施还是控制好糖尿病，避免肾脏病变的发生。1993年，美国和加拿大学者联合发表了他们名曰糖尿病控制与并发症试验（英文代号为DCCT）的研究成果，这项试验历时10年耗资1亿美元，研究对象是Ⅰ型糖尿病病人。1998年英国学者又发表了他们名曰英国前瞻性糖尿病研究（英文代号为UKPDS）的研究成果，这项试验历时20年，主要针对Ⅱ型糖尿病病人。在这两个意义重大的研究中，他们发现无论是Ⅰ型还是Ⅱ型糖尿病病人，血糖控制水平对糖尿病肾病和糖尿病眼底病变的发生和发展有着极其重要的影响，良好的血糖控制可以使Ⅰ型糖尿病肾病的发生率下降一半，使Ⅱ型糖尿病肾病的发生率降低1／3。病人如已发展到早期肾病阶段，为了控制好病情，又不至于影响肾脏功能，应积极动员他们接受胰岛素治疗；第二个措施就是控制好病人的血压，高血压是使糖尿病肾病加重的一个非常重要的因素，所以患者应该饮食清淡，少吃盐，已有血压高者要毫不犹豫地坚持使用降压药物，使血压维持在正常水平。第三，患者应在适当的时候适当限制蛋白质的摄入量。糖尿病肾病病人每天从尿中丢失大量蛋白质，所以必须补充适量的蛋白质，特别是优质动物蛋白。但到了糖尿病肾病的晚期，大量蛋白质的摄入会使血液中蛋白质的代谢产物，如肌酐和尿素氮等增高，给病人带来危害，所以晚期肾病病人必须适当限制蛋白质的摄入量，特别是要限制质量较低的植物蛋白的摄入量。第四条是避免泌尿系感染，反复发作的泌尿系感染可能加速糖尿病肾病的进展。最后的一条是当肾脏病变已发展到尿毒症阶段，除了上面所说的以外，还需要进行腹膜透析或者血液透析，以便把血液中的废物排出体外，如有条件和可能，进行肾脏移植是使病人肾功能得以恢复的唯一出路。另外，中医中药对治疗肾脏病有着丰富的经验，能因人施治、辨证论治，对糖尿病肾病有较大的意义。
　　总之，糖尿病肾病危害虽大，但它又是可防可治的。只要采取了必要的预防措施，多数糖尿病患者可以避免糖尿病肾病，即使有了糖尿病肾病，也完全可以把它局限于很轻的范围之内，而不会造成严重的后果。
　　（作者为北京糖尿病防治协会理事长、北京协和医院糖尿病中心教授）