【按语】
过去20年，武汉大学中国乡村治理研究中心组织数千人次，在全国近1000个村庄开展调研，累计驻村超过10万个工作日，近距离观察乡村变化。在理论研究之外，还以随笔和政策报告的形式将一线情况记录下来，部分编辑为内部报告《田野来风》（每周1期）。近期将选取部分“田野来风”报告在“新乡土”发表。
为应对来势汹涌的老龄化社会，医疗和公卫体系应该在减轻家庭医疗和养老支出负担上发挥不可或缺的作用。长沙县卫健部门顺应局势、积极探索，将老龄化社会附带的大量慢性疾病和就医负担作为公卫体系转型的契机，化包袱为资源，成功促进家庭签约医生制度的改革落地。
一 家庭签约医生制度落实现状
2018年，长沙县家庭签约医生制度开始进行新时期的探索。经历一年的摸索和试验，2019年，签约医生制度步入正轨。2021年，全县家庭医生签约人口为218704人，若按家庭签约医生制度服务的覆盖面来看，则为此数额的几倍，惠及大部分家庭。签约人口中，主要是65岁以上的老年群体，特殊人群基本覆盖。以长沙县黄兴镇为例，老年签约人口占总签约人口的三分之一，高血压和糖尿病患者的签约率达90%。长沙县青山铺镇签约人口超过总人口的三分之一，老年人、孕产妇、儿童、多种慢病、精神病患者和困难家庭等重点人群签约率达100%。
从落地效果来看，家庭签约医生制度逐步实现了导医和分级诊疗、预防和疾病管理、应急和释放医疗压力等功能，群众满意度提高，签约率稳步上升。目前，签约医生制度已经逐渐摆脱“重签约轻服务”的弊病，向“以服务促签约”转型。虽然家庭签约医生制度倡导已久，各地都在积极投入，但成功案例不多。长沙县能在荆棘中踏出一条清晰的路来，其中经验值得借鉴。
二 家庭签约医生制度经验
第一，重组医护资源，增强服务水平。长沙县居民面对的家庭签约医生，不是一个个体，而是一支团队。每支团队5至8人，由“全科医生+医联体医生+公卫科医生+护士+村医+村组干部等”构成。乡镇卫生院全科医生作为团队长，号召集结自己的团队，一村一团队，通过微信群联系居民。这种组团方式有以下几个特点：团长负责制，团队包干的形式，充分激活团队凝聚力和能动活力；成员发挥各自优势，形成明确分工，提升服务能力；标准化、量化、透明化的公平合理的考评体系，多劳多得、优劳多得的分配伦理得以发挥激励效果。团队成员通过提供日常线上咨询服务、特殊群体的线下上门服务、常态化的电话随访、例行化的团队下村居等形式服务居民，与居民搭建起密切联系，增强医护资源的触及性、在场性。
第二，做实公卫服务，减轻居民负担。卫健部门以“老”、“少”负担作为做实公共卫生服务的契机，以最多数人民的最基本需求、最关切痛点为抓手，展开家庭签约医生的日常服务工作。针对老年人，卫健部门以慢病管理为切口，做到（1）人员广覆盖。对“老高糖”人群，全省要求一定的签约覆盖率，目前全省已经有50万人纳入“两病”管理体系中，并以“知晓率”、“满意率”、“（随访服务的）真实性”作为基层工作的关切；（2）针对性补贴。有高血压、糖尿病档案的人群可以享受“两病”报销，在农村合作医疗报销额度满了之后，可以分别额外享受每年360元和600元的高血压、糖尿病医药补贴；（3）常体检随访。根据病人的健康状况制定个性化的随访服务，慢病情况良好的每年至少随访四次，情况较差的，每年至少随访八九次，另配有“医生履约日”、主题宣教、短信温馨提示等活动形式增强健康管理。
案例：黄兴镇卫生院制定周期性随访制度，要求帮助居民量血压、测血糖，尤其针对百岁老人、重症患者、瘫痪病人等可上门服务，副院长说，“很多老人都很感激医护人员，觉得他们比子女关心得勤。”青山铺镇广福村一个67岁的老奶奶也说，“签约家庭医生好，医生很负责任，有什么事医护人员会上门通知，做个体检有人会叫你。”
针对0~6岁的儿童，公共卫生部门也探索出新的服务形式：（1）满月随访：对出生满7天、1月、3月、6月、8月、一周岁的儿童都会进行随访；（2）免费体检：7岁前儿童可免费享受基础体检项目；（3）中医护理指导：医护人员向家长面对面或者视频远程教授不同成长阶段儿童的中医护理方法，比如多大的儿童应该按压什么穴位促进成长，小窍门容易操作，“家长对中医的认可度不错，也会真这么照着做。”
案例：上有老下有小的中年人在群里咨询也很多。青山铺镇卫生院医生说，“现在大家已经形成有事找团队，或者有事找团队里的村医的习惯，说话会听。”如此，导医功能得以实现。
通过做实公共卫生服务，以“两病”管理为抓手，增强群众签约获得感；利用优惠政策吸引、引导居民的作用也在不断增强。这些都为签约医生制度发挥各种积极功能奠定了良好基础。
第三，打通层级资源，畅通就医通道。不同层级医院的医联体系构建，以及信息技术平台的应用，促进了上级高质量医疗资源的下沉，和便捷、低耗的绿色就医通道的开通。市级医院、县级医院与各个乡镇卫生院展开定点帮扶合作，构建起一个上下贯通的医联体系统。
具体功能包括：（1）上级医院专家下沉义诊、带领查房，协同下到村居开展履约和宣传活动；（2）上级医院每个季度就服务质量、病例处理等情况对乡镇卫生院进行考核，并进行相关业务指导，比如打疫苗指导、医疗/护理指导等，对卫生院管理和医疗服务不到位的地方都会帮助分析、提供建议；（3）所有医联体单位都会在每个季度针对常见重难点疾病，如心脑梗病例治疗，进行专家交流、研讨；（4）提供双向转诊绿色就医通道，a.用药便民，本来不同层级的医院有不同的基药用药权限，层级越低，权限越小，可用基药越少，但通过医联体的绿色转诊通道，群众可以减少在基层看病无用的焦虑；b.就诊优惠，如“四优服务”——优先就诊、优先检查、优先转诊、优先住院政策，只要签了约，并且在看病的时候跟家庭签约医生联系，即可享受以上就医优待权利；在双向转诊时，亦有“一增”（住院报销比例提高3%）、“一减”（减免上级医疗机构起付线的50%）、“一免"（减免镇卫生院住院起付线100%）等惠民政策；c.远程医疗，借助信息技术平台，病人的健康档案、病例信息、检查结果在各层级医院都清晰可见，减少病人转诊时重复检查、对接不畅的弊病，而且基层医院遇到什么紧急情况，也可以及时联系上级专家，给出科学诊疗建议。
案例：一个33岁的年轻人，突然感觉胸口有点疼，于是到青山铺镇卫生院去做心电图，发现确有异常。情况紧急，卫生院的医生当即将检查信息上传给上级医院的专家看，专家医生立刻指导用药，开出转诊意见，卫生院的医护人员依照指导对病人进行初步处理，并派救护车护送转诊。与时间赛跑，挽救了一条年轻的生命。
通过医联体的构建，纵向层级的打通，实现医疗资源的基层充实、上下层级的即时联动，提升一线医疗水平和应急管理能力。
第四，发挥医院特色，满足个性服务。各个乡镇卫生院在提供标准化的、基础性的服务的同时，还根据自身资源条件，积极探索质美价廉的家庭签约医生补充性服务。如青山铺镇卫生院依靠自己的中医资源，面向签约人群推出“颈肩腰腿痛中医药治疗服务包”、“儿童中医药保健服务包”、“老年人中医康复治疗个性化服务包”、“居家医疗服务包”、“中风康复治理包”等7个主题的个性化服务包，内含共计37项服务内容。黄兴镇卫生院也推出针对孕产妇的“盆底康复”服务包，有效带动医院妇科业务的发展，并得到上级卫健部门的表扬。这种便民服务一方面可以作为创收项目激发基层医护人员的工作积极性，用服务包鼓励居民签约，用高质量的公卫服务促进居民购买服务包，形成双向激励效果；另一方面，也达到了基层疾病预防管理、化解居民小病痛点的目的。
总之，通过以上关键制度设计，充实基层专业医疗服务水平，回应最广大居民的最关键需求，在赢得群众普遍认可的同时，也形成了底部吸附能力，将基本医疗服务沉淀在基层，实现分级诊疗、引导就医、健康预防管理、一线应急的政策目标。让群众有获得感，医护人员有成就感。
三 存在的问题
当然，长沙县的家庭签约医生制度在具体实践中也存在一些问题，具体表现在：
1. 居民对家庭签约医生的服务知晓率仍有待提高，尤其需要加强对家庭签约医生职责功能的理解。居民往往希望医护人员随时可以上门服务，将普惠式的家庭签约医生理解为欧美发达国家的私人医生、家庭医生。这种观念误区不仅增大了医护人员的工作量，还因达不到居民期待而影响居民的满意度和认同感。
2. 家庭签约医生的职责功能有待进一步厘清。家庭签约医生制度体系往往因为太好用、太有效，使得行政部门容易无意识地给家庭签约团队下压更多的工作，其中不乏非医护专业内涵的行政性工作，进而形成对医护人员既有本职工作的挤压，工作压力增大。本来签约医生工作的报酬水平就比较低，且需要利用碎片化时间、休息时间回复居民信息，是医护人员的额外工作。签约医生工作压力过大，也会打击医护人员的积极性。
3. 家庭签约医生作用效果存在较大城乡差异。由于大部分城市居民获取信息的能力较强，他们可以从网络平台和诸多市场主体那里获取更多有效信息；城市居民对医疗服务的个性化需求较多，对家庭医生的服务内容和服务质量也有过高的期待；城市流动人口多，对医生而言服务量巨大，对个体了解有限，服务难度大，对居民而言，对某个卫生院的服务需求粘度不高，稳定性和持续性不强……所有这些都影响城市居民对家庭签约医生的认同感、签约的获得感，影响后续签约以及家庭签约医生可能发挥的分级诊疗功能。
4. 由于地方自主运作空间较大，不同的卫生院在签约制度落实效果上参差不齐。在卫生院发挥自身主体性探索家庭签约医生制度的落地机制时，存在个别医院经验不足、制度不健全、人员积极性没有释放的情况。比如，在人口大量流入的乡镇，很容易出现管理人员数量太多，管理幅度过大的问题，一旦家庭签约医生没法发挥作用，家庭签约医生的功能和影响就会立马萎缩，破坏了公信力，以后做居民工作也很难做；再比如，医院的科学绩效体系没有建立，不透明、不科学，影响到了公平感，医护人员应对居民咨询不积极，相互推诿，无论对医护体系还是对居民，都造成明显负面后果。
四 建议
1. 一方面继续给予基层卫生院必要的自主探索政策落地的空间；另一方面，加强上级政府的引导和医院之间的经验交流。在探索政策落地机制时，尤其需要关注城乡社区间的差异，真正做到因地制宜，根据区域特点探索不同的组织模式和运转方式。
2. 完善对家庭签约医生的管理制度。既要防止签约医生过度承担附加责任，避免形成对本职工作和专业化服务能力的挤压；又要加强完善激励和考评制度，在激发医护人员的服务热情的同时，鼓励他们提升专业能力，实现更高品质的专业化服务水平。
3. 明确定位，加大宣传，科学宣传，让群众形成合理的制度效能预期，构筑良性医群关系。牢牢抓住家庭签约医生在社会主义制度框架下的普惠式制度属性，在发挥其应有功能的同时防止过度福利化；不流于盲目、低效的琐碎服务，紧靠专业化能力的核心，用品质服务促居民的信任和参与。
《田野来风》，2022年第11期，武汉大学中国乡村治理研究中心主办，发表时有删节。
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