再谈心脏外科

第5版()
专栏：医生手记

再谈心脏外科
黄家驷
有哪些心脏病可以用外科手术来治疗，想是读者们一定愿意知道的问题。首先必须说明，这个问题的答案不可能是绝对的。心脏外科，正和其他学科一样，都在发展，日新月异，昨天不能做的手术，今天能做了，今天还不能做的手术，明天就可能做。
心脏外科的发展，大致可分为三个阶段。第一阶段是心脏外手术，如心包手术。这类手术既无须停止血循环，也无须切开心脏，在我国解放前就开始了。第二阶段是心脏内手术。这类手术须在心脏或大血管做切口，但无须停止血循环。心脏内手术有大出血的危险，而且对循环生理影响较大，需要较高技术和设备，在我国是在1954年开始的。第三阶段是心脏内直视手术。这手术是治疗心内较复杂的病变，需要切开心脏，在直观下进行手术。作这类手术时必须停止血循环，在低温麻醉下或利用体外循环来进行。这类手术在我国是1957年开始，而广泛开展是1958年，因而可以说是我国大跃进的产物。
目前可以用外科治疗的心脏病，可以分为三类：
一、心脏瓣膜病。血液在心脏内运行是朝着一个方向，即从静脉至心房，再从心房至心室，然后由心室至动脉。为什么不走向相反的方向呢？这是因为心房与心室间、心室与动脉间均有瓣膜，由两片或三片薄膜组成，起着活门的作用。当心室收缩时，心内压力增高，将血外挤，这压力将心室与动脉之间的瓣膜推开，使血流向动脉。但心房与心室之间的瓣膜，由于位置关系，当心室内压力增加时，不是被推开而是被关闭，因而血不能由心室返回心房，只有当心脏舒张时，心室内压力降低，该瓣膜才又开放，使血由心房流向心室。当血流到动脉，动脉内压力增高，这时心脏处于舒张期，心室内压力降低，动脉与心室之间的瓣膜又被关闭，因而血不能由动脉返回心室。这些瓣膜都有特定的名称。右心房与右心室间为三尖瓣，右心室与肺动脉间为肺动脉瓣，左心房与左心室间为二尖瓣，左心室与主动脉间为主动脉瓣（附示意图）。
这些瓣膜均可能发生病变，大多数是风湿热累及心脏的结果，是一种炎性反应。瓣膜变厚变硬，薄膜间相互粘连，这就使瓣膜不能自由开放，阻碍血流。这类病变名为瓣膜狭窄症。炎性反应的另一种后果是瓣膜缩短、卷曲，使它不能有效地闭合，而且因为心脏扩大，使瓣膜口更加增大。瓣膜口不能闭合时，血就要逆流。这类病变名为瓣膜闭锁不全症。这两类病变都使血不能有效地运行，增加了心脏的负担，最后形成心力衰竭。
最常见的瓣膜狭窄症是二尖瓣狭窄，心内手术也是以对二尖瓣狭窄的治疗为最早和最广泛。手术的目的是分开薄膜间的粘连，扩大狭窄的瓣膜口，并恢复瓣膜的活动力。最简单的方法是将一食指引入左心房，用手指分离和扩大。有的粘连较硬，不易分开，可用特制的瓣膜刀切开，或用瓣膜分离器分离。这手术已在我国各地广泛应用，在经验较多的外科医生手中，手术死亡率约为2％左右，近期效果良好者约80％，远期效果保持良好的约60％，其他瓣膜狭窄症较为少见，治疗原则是一样的。
瓣膜闭锁不全症较常见于二尖瓣和主动脉瓣。手术的原则是使瓣膜口缩小，使血不返流。有以下几种方法：（1）在心脏外相当于瓣膜的周围穿一缝线，好像荷包口的带子一样，将缝线拉紧，可使瓣膜口缩小。（2）切开心脏，直接将瓣膜作部分缝合。（3）切开心脏，用一种特制塑料或其他物质修补瓣膜。（4）安置一人工瓣膜，使血只能向着一个方向运行。这些手术均曾经过动物试验，并都在人身上用过，但它们都有一定的缺点，手术死亡率还很高。可以说，对于瓣膜闭锁不全症的外科治疗，还须继续研究，提高治疗效果。
有的病人既有瓣膜狭窄，又有闭锁不全，而且有的病人不止一个瓣膜有病变，处理方法上当更困难。
二、先天性心脏病。心脏的先天性畸［jī］形是多种多样的。上面所说的瓣膜病也可以是先天性的，但先天性心脏病的最常见的表现是左右侧血循环的紊乱。
心脏可分为左右两侧。右侧含静脉血，左侧含动脉血。左右侧是隔开的。如在胎儿生长时期发育不全，两侧间的间隔有缺口，两侧的动、静脉血就在心内混合。这对心脏的功能来说，是一种损害。因为左侧的动脉血是无须氧化的，如果由缺口流入右侧，再至肺，是工作上的浪费，而因为心脏的每一收缩，不是所有的血都进入动脉系统，而是有部分的血分流至另一侧，减低了心脏收缩的效能，也就增加了心脏的负担。如分流是朝着相反的方向进行，即从右侧至左侧，未经氧化的静脉血输送至全身，不能供应全身各组织代谢活动的需要，损害的程度当更为严重。
有时两侧心脏间并无缺口，而大动脉或大静脉的位置不正常，也发生动静脉血的混合。例如主动脉不发源于左心室而发源于右心室，就把未经氧化的静脉血运送至全身，如主动脉跨在左、右心室之上，同时接受动脉血和静脉血，则运送至全身的是动、静脉混合血。
上述这些先天性畸形，有时是多种同时存在。有一种名为法鲁氏四联症的先天性心脏病，有四种畸形同时存在，其中主要病变是肺动脉狭窄、心室间隔缺损和主动脉跨在左右心室之上。一方面由于肺动脉狭窄，减少了流至肺的血流量，一方面由于有静脉血进入主动脉，流至全身的血的含氧量显著降低，不能满足代谢活动的需要。病人的皮肤，尤其是唇和指端出现青紫色，不能耐受劳动，儿童发育受到很大影响。
上述各种畸形都可以用手术方法治疗。对于心房和心室之间的缺口，小的可以直接用线缝合，大的可以用塑料缝补，就像用一块布补衣服一样。至于大动脉或大静脉的位置不正常，也可以用手术把它移植在正常的位置上。
在我国，对于这些先天性心脏病，都能用手术治疗。但有的手术效果还不算好，还须继续研究。
三、冠状动脉病。冠状动脉是供应心肌血液的动脉，左右各一。它们的分支分布于整个心脏。冠状动脉硬化，血管的内径变窄，严重的可使血管闭塞。在早期，血管硬化伴有血管痉挛时，可能有暂时性的血管闭塞。因为没有足够的血供应心肌，病人感到心区疼痛，名为心绞痛，用药物解除血管痉挛，当时可以奏效。到了晚期，药物无效，近年来也采用外科治疗。
有不少治疗冠状动脉病的手术，总的目的是改正心肌的血循环。有的手术是使病人的心肌和其他组织间粘连起来，使其他组织的血可能通过粘连来供应心肌。有的手术是结扎心脏的静脉，减少心肌的血液回流。有的手术是把邻近的动脉，如胸廓内动脉移植于心肌。这些手术都是间接的手术，它们的效果都不能令人满意。近年来，国外开始了冠状动脉的直接手术。
冠状动脉硬化是该动脉内膜增厚，阻塞血管腔。可以将动脉切开，刮去它的内膜，这就使管腔扩大。另一方法是把硬化的动脉切除，用另外的动脉或人造血管接上。由于冠状动脉很细，这种手术在技术上是很困难的，但已有成功的报告，我们应该在这方面进行研究。
如果一个心脏已经损坏到不能恢复的地步，是不是可以换一个心脏呢？技术上是可能的，而且在动物身上这样做了，动物可以生存，换上的心脏可以正常地跳动。但是异体的器官对人和动物都产生异体蛋白质反应，不能长久生存。目前科学家正在设法消除这种反应，而且有迹象表明这种企图可能成功。到那时候，心脏外科的发展可能是更上一层楼了！（附图片）